Category Archives: sistem Kardiovaskular

PENGGUNAAN ISOSORBID DINITRAT PADA PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

(Reni Waradhika, NIM : 078115063)

A.     Pendahuluan

Penyakit jantung iskemik adalah keadaan berbagai etiologi, yang menyebabkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard. Penyebab paling umum iskemia miokard adalah aterosklerosis. Keberadaan aterosklerosis menyebabkan penyempitan pada lumen pembuluh arteri koronaria epikardial sehingga suplai oksigen miokard berkurang. Iskemia miokard juga dapat terjadi karena kebutuhan oksigen miokard meningkat secara tidak normal seperti pada hipertrofi ventrikel atau stenosis aorta. Jika kejadian iskemik bersifat sementara maka berhubungan dengan angina pektoris, jika berkepanjangan maka dapat menyebabkan nekrosis miokard dan pembentukan parut dengan atau tanpa gambaran klinis infark miokard (Isselbacher, 2000).

Obat yang umum digunakan yaitu antiangina (senyawa nitrat, penghambat beta, penghambat kanal kalsium) dan asetosal (Isselbacher, 2000). Senyawa nitrat bekerja melalui dua mekanisme. Secara in vivo senyawa nitrat merupakan pro drug yaitu menjadi aktif setelah dimetabolisme dan menghasilkan nitrogen monoksida (NO). Biotransformasi senyawa nitrat yang berlangsung intraseluler ini dipengaruhi oleh adanya reduktase ekstrasel dan reduced tiol (glutation) intrasel. Nitrogen monoksida akan membentuk kompleks nitrosoheme dengan guanilat siklase dan menstimulasi enzim ini sehingga kadar cGMP meningkat. Selanjutnya cGMP akan menyebabkan defosforilasi miosin, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Mekanisme kerja yang kedua yaitu akibat pemberian senyawa nitrat, endotelium akan melepaskan prostasiklin (PGI2) yang bersifat vasodilator. Berdasarkan kedua mekanisme ini, senyawa nitrat dapat menimbulkan vasodilatasi, dan pada akhirnya menyebabkan penurunan kebutuhan dan peningkatan suplai oksigen (Gunawan, 2007).

B.     Sasaran Terapi

Vasodilatasi pembuluh arteri koronaria epikardial.

C.     Tujuan Terapi

Mengatasi nyeri angina dengan menyeimbangkan suplai dan kebutuhan oksigen miokard.

D.     Strategi Terapi

Pada serangan akut angina diberikan kombinasi dua macam antiangina (dengan tujuan meningkatkan efektivitas dan mengurangi efek samping) dan asetosal. Jika serangan angina tidak membaik pada pemberian kombinasi dua macam antiangina, maka dapat diberikan kombinasi tiga macam antiangina. Antiangina digunakan karena dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dan meningkatkan suplai oksigen miokard sehingga keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen tercapai. Asetosal digunakan karena dapat mencegah atau mengurangi agregasi trombosit, dengan demikian aliran darah tidak semakin terhambat (Isselbacher, 2000).

E.     Obat Pilihan

Pada artikel ini, isosorbid dinitrat digunakan sebagai obat pilihan.

1.      Nama generik       : Isosorbid Dinitrat, tablet sublingual 5 mg, 10 mg

2.      Nama dagang        

  • Cedocard, tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg
  • Cedocard Retard, tablet lmb 20 mg
  • Farsorbid, tablet sub 5 mg, 10 mg
  • Isoket, tablet 5 mg, 10 mg
  • Isoket Retard, tablet lmb 20 mg, 40 mg; cairan injeksi 1 mg/ml; aerosol 25 mg/ml; krim 100 mg/g
  • Isomack Retard, kapsul 20 mg
  • Isomack Spray, buccal spray 13,9 mg/ml
  • Td Spray Iso Mack, spray transdermal 96,7 mg/ml
  • Vascardin, tablet 5 mg, 10 mg

3.      Indikasi                 : Profilaksis dan pengobatan angina; gagal jantung kiri

4.      Kontra-indikasi

Hipersensitivitas terhadap nitrat, hipotensi dan hipovolemia, kardiopati obstruktif hipertrofik, stenosis aorta, tamponade jantung, perikarditis konstriktif, stenosis mitral, anemia berat, trauma kepala, perdarahan otak, glaukoma sudut sempit.

5.      Bentuk sediaan 

Tablet, tablet sublingual, tablet lepas lambat, kapsul, cairan injeksi, aerosol, krim, buccal spray, dan spray transdermal.

6.      Dosis dan Aturan pakai

  • Sublingual : 5-10 mg
  • Oral : sehari dalam dosis terbagi, angina 30-120 mg
  • Infus Intravena : 2-10 mg/jam; dosis lebih tinggi sampai 20 mg/jam mungkin diperlukan

7.      Efek samping

Sakit kepala berdenyut, muka merah, pusing, hipotensi postural, takikardi (dapat terjadi bradikardi paradoksikal). Efek samping yang khas setelah injeksi meliputi hipotensi berat, mual dan muntah, diaforesis, kuatir, gelisah, kedutan otot, palpitasi, nyeri perut, sinkop, pemberian jangka panjang disertai dengan methemoglobinemia.

8.   Peringatan          

  • Gangguan hepar atau ginjal berat; hipotiroidisme, malnutrisi, atau hipotermia; infark miokard yang masih baru; sistem transdermal yang mengandung logam harus diambil sebelum kardioversi atau diatermi.
  • Senyawa nitrat kerja panjang atau transdermal dapat mengakibatkan toleransi (efek terapi berkurang). Jika toleransi diperkirakan setelah penggunaan sediaan transdermal, sediaan tersebut harus dilepas selama beberapa jam berurutan dalam setiap kurun waktu 24 jam.     

                                                                                                   (Anonim, 2000) 

Daftar Pustaka

Anonim, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia, Depkes RI Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan, Jakarta. 

Gunawan, S.G. (Ed.), dkk., 2007, Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI, Jakarta.  

Isselbacher, K.J. (Ed.), et al., 2000, Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 13, Volume 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 

PENGGUNAAN DIURETIK PADA HIPERTENSI

( Disusun oleh: wahyu Esa Purwanto/078115037) 

Pendahuluan

Hipertensi adalah keadaan dimana tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih dan diukur lebih dari satu kali kesempatan. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and  Treatment of High Blood Pressure (JNC) VII mengklasifikasikan tekanan darah untuk usia 18 tahun ke atas menjadi empat kelompok berdasarkan tekanan darah Sistolik/Diastolik yaitu tekanan darah normal (<120/<80), prehipertensi (120-139/80-89), hipertensi tingkat 1 (140-159/90-99), dan hipertensi tingkat 2 (≥160/≥100). Pasien yang tekanan darahnya berada dalam kategori prehipertensi memiliki risiko dua kali lebih besar untuk terkena hipertensi dibanding dengan orang yang tekanan darahnya lebih. 

Tujuan dan Sasaran Terapi

Tujuan pengobatan hipertensi adalah mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler akibat tekanan darah tinggi dengan cara-cara seminimal mungkin mengganggu kualitas hidup pasien. Hal ini dicapai dengan mencapai dan mempertahankan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg sambil mengendalikan faktor-faktor resiko kardiovaskuler lainnya.  

Strategi Terapi

Strategi penatalaksanaan hipertensi meliputi beberapa tahap yaitu, memastikan bahwa tekanan darah benar-benar mengalami kenaikan pada pengukuran berulang kali, menentukan target dalam penurunan tekanan darah, melakukan terapi non farmakologis meliputi pengamatan secara umum terhadap pola hidup pasien, kemudian terapi farmakologis meliputi pengoptimalan penggunaan obat tunggal anti-hipertensi dalam terapi, bila perlu berikan kombinasi penggunaan obat anti-hipertensi, dan melakukan monitoring secara rutin. Terapi hipertensi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu terapi non farmakologis dan terapi farmakologis. 

Diuretik

Diuretik menurunkan tekanan darah terutama dengan cara mendeplesikan simpanan natrium tubuh. Awalnya, diuretik menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume darah dan curah jantung, tahanan vaskuler perifer. Penurunan tekanan darah dapat terlihat dengan terjadinya diuresis. Diuresis menyebabkan penurunan volume plasma dan stroke volume yang akan menurunkan curah jantung dan akhirnya menurunkan tekanan darah. Obat-obat diuretik yang digunakan dalam terapi hipertensi yaitu :Diuretik  golongan tiazid Diuretik kuat Diuretik hemat kalium 

Obat-obat pilihan

Golongan Tiazid

1. Bendroflazid/bendroflumetazid ( Corzide® )

Indikasi: edema, hipertensi

Kontra indikasi: hipokalemia yang refraktur, hiponatremia, hiperkalsemia, , gangguan ginjal dan hati yang berat, hiperurikemia yang simptomatik, penyakit adison.

Bentuk sediaan obat: tablet

Dosis: edema dosis awal 5-10 mg sehari atau berselang sehari pada pagi hari; dosis pemeliharaan 5-10 mg 1-3 kali semingguHipertensi, 2,5 mg pada pagi hari

Efek samping:hipotensi postural dan gangguan saluran cerna yang ringan; impotensi (reversibel bila obat dihentikan); hipokalemia, hipomagnesemia,  hiponatremia, hiperkalsemia, alkalosis hipokloremanik, hiperurisemia, pirai, hiperglikemia, dan peningkatan kadar kolesterol plasma; jarang terjadi ruam kulit, fotosensitivitas, ganggan darah (termasuk neutropenia dan trombositopenia, bila diberikan pada masa kehamilan akhir); pankreatitis, kolestasis intrahepatik dan reaksi hipersensitivitas.

Peringatan : dapat menyebabkan hipokalemia, memperburuk diabetes dan pirai; mungkin memperburuk SLE ( eritema lupus sistemik ); usia lanjut; kehamilan dan menyusui; gangguan hati dan ginjal yang berat;porfiria.  

2. Chlortalidone ( Hygroton®, Tenoret 50®, Tenoretic® )

Indikasi : edema, hipertensi, diabetes insipidus

Peringatan,Kontra indikasi, dan efek samping: lihat pada Bendrofluazid

Dosis : edema, dosis awal 50 mg pada pagi hari atau 100-200 mg selang sehari, kurangi untuk pemeliharaan jika mungkin.Hipertensi, 25 mg; jika perlu ditingkatkan sampai 50 mg pada pagi hari

Bentuk sediaan obat: tablet

3. hidroklorotiazid

Indikasi: edema, hipertensi

Peringatan,Kontra indikasi, dan efek samping: lihat pada Bendrofluazid

Dosis : edema, dosis awal 12,5-25 mg, kurangi untuk pemeliharaan jika mungkin; untuk pasien dengan edema yang berat dosis awalnya 75 mg sehariHipertensi, dosis awal 12,5 mg sehari; jika perlu ditingkatkan sampai 25 mg pada pagi hari

Bentuk sediaan obat: tablet  

b. Diuretik kuat

1. Furosemide ( Lasix®, uresix®, impugan® )

Indikasi: edema pada jantung, hipertensi

Kontra indikasi: gangguan ginjal dan hati yang berat.

Bentuk sediaan obat: tablet, injeksi, infus

Dosis: oral , dewasa 20-40 mg pada pagi hari, anak 1-3 mg/kg bb; Injeksi, dewasa dosis awal 20-50 mg im, anak 0,5-1,5mg/kg sampai dosis maksimal sehari 20 mg; infus IV disesuaikan dengan keadaan pasien

Efek samping: Gangguan saluran cerna dan kadang-kadang reaksi alergi seperti ruam kulit

Peringatan : dapat menyebabkan hipokalemia dan hiponatremia; kehamilan dan menyusui; gangguan hati dan ginjal; memperburuk diabetes mellitus; perbesaran prostat; porfiria. 

c.Diuretik hemat kalium

1. Amilorid HCL ( Amiloride®, puritrid®, lorinid® )

Indikasi: edema, hipertensi, konservasi kalium dengan kalium dan tiazid

Kontra indikasi: gangguan ginjal, hiperkalemia.

Bentuk sediaan obat: tablet

Dosis: dosis tunggal, dosis awal 10 mg sehari atau 5 mg dua kali sehari maksimal 20 mg sehari. Kombinasi dengan diuretik lain 5-10 mg sehari

Efek samping: Gangguan saluran cerna dan kadang-kadang reaksi alergi seperti ruam kulit, bingung, hiponatremia.

Peringatan : dapat menyebabkan hipokalemia dan hiponatremia; kehamilan dan menyusui; gangguan hati dan ginjal; memperburuk diabetes mellitus; usia lanjut.

2. Spironolakton ( Spirolactone®, Letonal®, Sotacor®, Carpiaton® )

Indikasi: edema, hipertensi

Kontra indikasi: gangguan ginjal, hiperkalemia, hipernatremia, kehamilan dan menyusui, penyakit adison.

Bentuk sediaan obat: tablet

Dosis: 100-200 mg sehari, jika perlu tingkatkan sampai 400 mg; anak, dosis awal 3 mg/kg dalam dosis terbagi.

Efek samping: Gangguan saluran cerna dan kadang-kadang reaksi alergi s

eperti ruam kulit, sakit kepala, bingung, hiponatremia, hiperkalemia, hepatotoksisita, impotensi.

Peringatan : dapat menyebabkan hipokalemia dan hiponatremia; kehamilan dan menyusui; gangguan hati dan ginjal; usia lanjut.  

Daftar Pustaka

Anonim, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000, hal 47-74, 83-90, Departemen Kesehatan RI, Jakarta. 

Dipiro, Josep T, 1997 Pharmacotherapy Pathophysiologic Approach, Appleton and Lange, 185-214 

Tierney,L.M., and Stephen, J, 2004 Current Medical Diagnosis Treatment, Lange Medical Book 2004. (page 459-483)

PENGGUNAAN METILDOPA PADA IBU HAMIL DENGAN HIPERTENSI KRONIK

PENGGUNAAN METILDOPA PADA IBU HAMIL DENGAN HIPERTENSI KRONIK

Oleh: Dessy Roseta Wijaya, S.Farm (078115047)

Masa kehamilan adalah kondisi yang memerlukan perhatian khusus akan kesehatan ibu dan janin atau bayi. Salah satu penyakit yang perlu diwaspadai adalah hipertensi. Hipertensi merupakan penyakit umum yang didefinisikan secara sederhana sebagai peningkatan tekanan darah. Penyakit tersebut dapat menjadi penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian baik pada ibu dan janin/ bayi yang dilahirkan. Wanita hamil dengan hipertensi memiliki resiko terjadinya komplikasi lebih, seperti penyakit pembuluh darah dan organ, sedangkan janin atau bayi berisiko terkena komplikasi penghambatan pertumbuhan. Oleh karena itu, perlu adanya penatalaksanaan khusus pada ibu hamil.

Sebagian besar ibu hamil tidak menyadari bahwa mereka mengalami hipertensi karena ibu hamil terlihat sehat dan tidak menunjukkan gejala yang spesifik. Oleh karena itu diperlukan monitoring terhadap tekanan darah, yang dapat diukur menggunakan tensimeter. Pada kehamilan normal tekanan sistolik sedikit berubah, sedangkan tekanan diastolik menurun kurang lebih 10 mmHg pada awal kehamilan (minggu ke 13-20) dan akan naik kembali pada trimester ketiga. Hipertensi pada kehamilan digambarkan sebagai kondisi dengan variasi tekanan darah yang besar. Dalam melakukan penatalaksanaan ini, perlu dipahami klasifikasi hipertensi pada kehamilan. Menurut laporan National High Blood Pressure Education Program Working Group tahun 2000 tentang hipertensi pada kehamilan, terdapat klasifikasi hipertensi pada ibu hamil yaitu hipertensi kronik, hipertensi gestasional, dan preeklamsia.

Diagnosis hipertensi kronik didasarkan pada riwayat hipertensi sebelum kehamilan atau kenaikan tekanan darah lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg sebelum kehamilan minggu ke-20 dengan minimal dua kali pengukuran menunjukkan hasil yang relatif sama. Hipertensi kronik sendiri dibagi menjadi dua yaitu hipertensi kronik ringan dengan tekanan diastolik kurang dari 110 mmHg dan hipertensi kronik parah dengan tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih. Wanita hamil dengan hipertensi kronik ini dapat meningkatkan resiko terjadinya preeklamsia, pengasaran plasenta, morbiditas dan mortalitas bayi, penyakit kardiovaskuler dan ginjal. Hipertensi gestasional sendiri merupakan perkembangan peningkatan tekanan darah lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg tanpa gejala preeklamsia, setelah kehamilan minggu ke-20. Umumnya tekanan darah akan kembali normal tanpa terapi obat. Preeklamsia digambarkan sebagai kejadian hipertensi, udem, dan proteinuria (protein dalam urin) setelah kehamilan minggu ke-20 dengan tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg. Preeklamsia dapat dibagi menjadi preeklamsia ringan dan parah. Preeklamsia disebabkan oleh kegagalan perpindahan trompoblastik ke arteri uterus sehingga terjadi kerusakan pada plasenta dan kegagalan adaptasi sistem kardiovaskuler (peningkatan volume plasma dan penurunan resistensi pembuluh sistemik). Perubahan tersebut menyebabkan pengurangan perfusi pada plasenta, ginjal, liver, dan otak. Resiko preeklamsia pada ibu hamil adalah kejang, hemoragi otak, pengasaran plasenta, udem pada paru, gagal ginjal, hemoragi hati dan kematian. Pada bayi dapat beresiko pertumbuhan yang lambat, hipoksemia, asidosis, prematur, dan kematian.

Oleh karena hipertensi kronik ini dapat berkembang menjadi preeklamsia atau lebih parah, maka deteksi dini dan pengobatan pada keadaan ini diperlukan. Sasaran terapi dalam pengobatan hipertensi kronik pada kehamilan adalah tekanan darah. Tujuan terapi adalah untuk menurunkan tekanan darah pada level tekanan darah diastolik dibawah 110 mmHg, yang akan mengurangi morbiditas dan mortalitas, menurunkan insiden preeklamsia, pengasaran plasenta, kematian janin/ bayi dan ibu, komplikasi strok dan kardiovaskuler. Strategi terapi dapat dilakukan dengan terapi nonfarmakologi maupun terapi farmakologi. Terapi nonfarmakologis merupakan terapi tanpa obat yang umum dilakukan pada wanita hamil, terutama pada hipertensi kronik ringan (tekanan diastolik kurang dari 110 mmHg). Penatalaksanaan yang dilakukan antara lain pembatasan aktivitas, banyak istirahat, pengawasan ketat, pembatasan konsumsi garam, mengurangi makan makanan berlemak, tidak merokok, dan menghindari minuman beralkohol. Terapi farmakologis dapat dilakukan dengan penggunaan obat-obatan antihipertensi golongan α2-agonis sentral (metildopa), β-bloker (labetalol), vasodilator (hidralazin), dan diuretik (tiazid). Obat antihipertensi golongan Angiotensin-Converting Enzym Inhibitor (ACE Inhibitor) dan Angiotensin II Receptor Blockers (ARBs) mutlak dikontraindikasikan pada ibu hamil dengan hipertensi. Meskipun ACE Inhibitor dan ARBs memiliki factor resiko kategori C pada kehamilan trimester satu, dan kategori D pada trimester dua dan tiga, namun obat tersebut berpotensi menyebabkan tetatogenik.

Dari beberapa obat yang telah disebutkan diatas, metildopa merupakan obat pilihan utama untuk hipertensi kronik parah pada kehamilan (tekanan diastolik lebih dari 110 mmHg) yang dapat menstabilkan aliran darah uteroplasenta dan hemodinamik janin. Obat ini termasuk golongan α2-agonis sentral yang mempunyai mekanisme kerja dengan menstimulasi reseptor α2-adrenergik di otak. Stimulasi ini akan mengurangi aliran simpatik dari pusat vasomotor di otak. Pengurangan aktivitas simpatik dengan perubahan parasimpatik akan menurunkan denyut jantung, cardiac output, resistensi perifer, aktivitas renin plasma, dan refleks baroreseptor. Metildopa aman bagi ibu dan anak, dimana telah digunakan dalam jangka waktu yang lama dan belum ada laporan efek samping pada pertumbuhan dan perkembangan anak. Metildopa memiliki faktor resiko B pada kehamilan.

Metildopa

Nama Dagang: Dopamet (Alpharma) tablet salut selaput 250 mg, Medopa (Armoxindo) tablet salut selaput 250 mg, Tensipas (Kalbe Farma) tablet salut selaput 125 mg, 250 mg, Hyperpax (Soho) tablet salut selaput 100 mg

Indikasi: Hipertensi, bersama dengan diuretika, krisis hipertensi jika tidak diperlukan efek segera.

Kontraindikasi: depresi, penyakit hati aktif, feokromositoma, porfiria, dan hipersensitifitas

Efek samping: mulut kering, sedasi, depresi, mengantuk, diare, retensi cairan, kerusakan hati, anemia hemolitika, sindrom mirip lupus eritematosus, parkinsonismus, ruam kulit, dan hidung tersumbat

Peringatan: mempengaruhi hasil uji laboratorium, menurunkan dosis awal pada gagal ginjal, disarqankan untuk melaksanakan hitung darah dan uji fungsi hati, riwayat depresi

Dosis dan aturan pakai: oral 250mg 2 kali sehari setelah makan, dosis maksimal 4g/hari, infus intravena 250-500 mg diulangi setelah enam jam jika diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2000, IONI (Informatorium Obat Nasional Indonesia) 2000, 47-49, 57, DepKes RI, Jakarta

Anonim, 2007, ISO (Informasi Spesialite Obat Indonesia) Volume 42, Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, Jakarta

Lacy, C.F., et all, 2006, Drug Information Hanbook 14th edition, 1034, 1921, Lexi Company,USA

Saseen, J.J, dan Carter, B.L., 2005, Hypertension, in DiPiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., and Posey, L.M., (Eds.), Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 6th Edition, 202-210, McGraw-Hill Companies, USA

Sibai, B.M., 1996, “Treatment of Hypertension in Pregnant Women”, The New England Journal of Medicine, Volume 335, 257-265

Sibai, B.M., dan Chames, M., 2003, “Treatment of Hypertension in Pregnant Women”, The Journal of Family Practice, Volume 15

Rubin, P., 1998, “Drug treatment during pregnancy”, British Medical Journal, 1-7

Pengobatan Angina Pectoris Menggunakan Calcium Channel Blocker; Roulina Sihombing, S.Farm (008115026)

1. Pendahuluan.

Angina pectoris ialah suatu sindrom klinis di mana pasien mendapat serangan dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. Sakit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien melakukan suatu aktivitas dan segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya.

Angina (rasa nyeri) disebabkan oleh akumulasi metabolit di dalam otot bergaris. Angina pectoris merupakan rasa nyeri pada dada parah yang terjadi ketika aliran darah koroner tidak memadai untuk memasok oksigen yang dibutuhkan oleh jantung. Penyebab utama angina pectoris adalah suatu ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen jantung dengan jumlah oksigen yang dipasok ke jantung melalui pembuluh darah koroner. Gangguan keseimbangan ini dapat terjadi apabila suplai menurun (misalnya aterosklerosis atau spasme koroner) atau kebutuhan meningkat (misalnya kerja fisik).

Penanganan angina pectoris harus dilakukan dengan segera dan meliputi pemberian obat-obatan, menghilangkan factor predisposisi dan pencetus dan sebagainya.Tujuan pegobatan angina adalah mengembalikan aliran darah koroner fisiologis pada jaringan jantung iskemik dan/atau mengurangi kebutuhan oksigen otot jantung.

Pemberian obat antiangina bertujuan untuk (1) mengatasi atau mencegah serangan akut angina pectoris dan (2) pencegahan jangka panjang serangan angina. Tujuan inidapat dicapai dengan mengembalikan imbangan dan mencegah terjadinya ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard, dengan cara meningkatkan suplai oksigen (meningkatkan aliran darah koroner) ke bagian miokard yang iskemik dan/atau mengurangi kebutuhan oksigen jantung (mengurangi kerja jantung).

2. Calcium channel blocker (CCB)

Calcium channel blocker atau sering disebut penyakat-kanal-kalsium adalah sekelompok obat yang bekerja dengan menghambat masuknya ion Ca²+ melewati slow channel yang terdapat pada membran sel (sarkolema). Berdasarkan struktur kimianya, CCB dapat dibedakan atas 5 golongan obat: (1) Dyhidropyridine (DHP) : Amilodipine, Felodipine, Isradipine, Nicardipine, Nifedipine, Nimodipine, Nisoldipine, Nitrendipine. (2) Dyphenilalkilamine : Verapamil dll (3) Benzotiazepin : Diltiazem dll, (4) Piperazine : Sinarizine dll, (5) lain-lain : Bepridil dll.

Beberapa tipe penyakat-kanal-kalsium adalah tipe L (tempat ditemukan: Otot,saraf), tipe T (tempat ditemukan : jantung, saraf), tipe N (tempat ditemukan : saraf), tipe P (tempat ditemukan saraf purkinje serebral).

Cara kerja kanal kalsium tipe L merupakan tipe yang dominan pada otot jantung dan otot polos dan diketahui terdiri dari beberapa reseptor obat. Telah dibuktikan bahwa ikatan nifedipine dan dyhidropyridine lainnya terdapat pada satu situs, sedangkan verapamil dan diltiazem diduga mengadakan ikatan pada reseptor yang berkaitan erat, tetapi tidak identik pada regio lainnya. Ikatan obat pada reseptor verapamil atau diltiazem juga mempengaruhi pengikatan dyhidropyridine. Region reseptor tersebut bersifat stereoselektif, karena terdapat perbedaan yang mencolok baik dalam afinitas pengikatan stereoisomer maupun potensi farmakologis pada enansiomer verapamil, diltiazem dan kongener nifedipin yang secara optis aktif.

Penyakatan oleh obat tersebut menyerupai penyakatan pada kanal natrium oleh anastetika local : obat tersebut bereaksi dari sisi dalam membrane dan mengikat lebih efektif pada kanal di dalam membrane yang terdepolarisasi. Pengikatan obat tersebut diduga mengubah cara kerja kanal, dari terjadinya pembukaan secara konsisten setelah depolarisasi, ke cara lain yang jarang terjadi pembukaan tersebut. Hasilnya adalah penurunan mencolok pada arus kalsium transmembran yang dihubungkan dengan relaksasi otot polos yang berlangsung lama dan di dalam otot jantung dengan penurunan kontraktilitas di seluruh jantung dan penurunan kecepatan pacemaker pada nodus sinus dan penurunan kecepatan konduksi pada nodus atrioventrikuler. Respons otot polos terhadap aliran masuk kalsium melalui kanal kalsium yang dioperasikan reseptor juga menurun pada penggunaan obat tersebut, tetapi tidak begitu mencolok. Penyekatan tersebut berubah secara parsial dengan peningkatan konsentrasi kalsium,meskipun kadar kalsium yang diperlukan tidak dapat diperoleh dengan mudah. Penyakatan juga dapat berubah secara parsial dengan penggunaan obat yang dapat meningkatkan aliran kalsium transmembran, seperti simpatomimetika.

Tipe kanal kalsium lainnya kurang sensitive terhadap penyakatan oleh penyakatan kanal kalsium. Oleh karena itu, jaringan dengan tipe kanal tersebut memainkan peran utama- neuron dan sebagian besar kelenjar sekresi-kurang dipengaruhi oleh obat tersebut dibandingkan dengan otot jantung dan otot polos.

3. Preparat yang tersedia

a) Amilodipine

Nama Generik: Amlodipine tablet 5mg, 10mg.

Nama Dagang: Tensivask® (Dexa Medica) tablet 5mg; 10mg, Norvask® (Pfizer) tablet 5mg, 10mg.

Indikasi: Hipertensi, Angina.

Kontraindikasi: Hipersensitivitas terhadap dyhidropiridine.

Efek samping: sakit kepala, udema, letih, somnolensi, mual, nyeri perut, kulit memerah, palpitasi, pening.

Peringatan: ganguan fungsi ginjal dan hati, kehamilan dan menyusui, anak-anak dan orang tua.

Dosis dan aturan pakai: 1x sehari 1 tablet 5mg atau 10mg; Angina dosis awal 1x sehari 2,5mg, dosis maksimum 1x sehari 10mg.

Bentuk sediaan obat : Tablet.

b) Diltiazem

Nama Generik: Diltiazem tablet 30mg, 60mg.

Nama Dagang: Carditen® (Dankos) tablet 30mg; 60mg, Delbres® (Harsen) tablet 30mg, 60mg, Dilmen® (Sanbe Farma, A. Menarini) tablet 60mg, Diltan® (Harsen) tablet 60mg, 90mg/kapsul SR, Farmabes® (Fahrenheit) tablet 30mg, Herbesser®/ Herbesser 60®/ Herbesser 90 SR®/ Herbesser 180 SR®/ Herbesser CD 100® / Herbesser CD200® (Tanabe Indonesia) tablet 30mg, 60mg, Herbesser injection® (Tanabe Indonesia), Racordil® (Rama Farma) 30mg; 60mg/tablet.

Indikasi: Hipertensi, Angina pectoris.

Kontraindikasi: gagal ginjal parah, wanita hamil,hipersensitivitas, hipotensi, bradikardia, Sick Siannus Syndrome, A-V Blok

Efek samping: -

Peringatan: -

Dosis dan aturan pakai: Angina Pectoris 3x sehari 1 tablet 30mg, Herbesser 3x sehari 1 tablet dapat ditingkatkan menjadi 60mg (3x sehari 1 tablet) Herbesser 90 SR : 2x sehari 1 kapsul; Herbesser 180 SR : 1x sehari 1 kapsul; Herbesser CD: Hipertensi esensial ringan sampai sedang : 100-200 sekali sehari; angina pectoris,angina pectoris tipe varian : 100mg sekali sehari, Herbesser injection dewasa bolus injeksi iv 10mg selama 1-3menit, kemudian dilanjutkan dengan drop infuse iv; takiaritmia dan angina tidak stabil: 1-5mcg/kgBB permenit; 5-15 mcg/kgBB permenit.

Bentuk sediaan obat : Tablet dan Injeksi.

c) Felodipine

Nama Generik: Felodipine tablet 2,5mg, 5mg, 10mg.

Nama Dagang: Nirmadil® (Fahrenheit) tablet 5mg, Plendil® (AstraZeneca) tablet 2,5mg, 5mg, 10mg.

Indikasi: Hipertensi, Angina pectoris.

Kontraindikasi: Wanita menyusui, kehamilan termasuk tahap dini.

Efek samping: -

Peringatan: -

Dosis dan aturan pakai: 1x sehari 1 tablet, dosis awal mulai 2,5mg selanjutnya 5-10mg.

Bentuk sediaan obat : Tablet.

d) Nifedipine

Nama Generik: Nifedipine tablet 5mg, 10mg.

Nama Dagang: Adalat® (Bayer) tablet 5mg; 10mg, Adalat Oros® (Bayer) tablet 20mg, 30mg, 60mg, Adalat Retard® (Bayer) tablet 20mg, Calcianta® (Armoxindo) tablet 5mg, 10mg, Carvas® (Meprofarm) tablet 10mg, Cordalat® (kimia farma) tablet 10mg, Coronipin® (Dexa Medica, Leiras) tablet 10mg, Farmalat® (Fahrenheit) tablet 5mg, 10mg, Fedipin® (Medikon) tablet 10mg, Infacard® (Indofarma) tablet 10mg, Kemolat® (Phyto Kemo Agung) tablet 10mg, Nifecard® (Armoxindo) tablet 10mg, 20mg/tablet retard, Nifedin® (Sanbe Farma) tablet 10mg, Niprocor® (Yekatria farma) tablet 10mg, Vasdalat® (Kalbe Farma) tablet 5mg; 10mg, Vasoner® (Harsen) tablet 10mg, Xepalat® (Metiska Farma) tablet 5mg; 10mg, Zendalat® (Zenith) tablet 5mg; 10mg.

Indikasi: terapi dan propilaksi gangguan koroner, terutama angina pectoris, hipertensi, insufisiensi koroner kronik

Kontraindikasi: wanita hamil dan menyusui, syok kardiogenik, hipersensitivitas,

Efek samping: ringan dan hanya sementara, rasa panas, rasa berat kepala, mual dan pusing, udem subcutan, hipotensi dan palpitasi.

Peringatan: dapat meningkatkan aktivitas sediaan yang menurunkan tekanan darah dan penghambat beta reseptor.

Dosis dan aturan pakai: diberi dosis tunggal atau 3x sehari 5mg-10mg sebelum makan; Angina dosis awal 1x sehari 2,5mg, dosis maksimum 1x sehari 10mg.

Bentuk sediaan obat : Tablet.

e) Nimodipine

Nama Generik: Nimodipine tablet 30mg.

Nama Dagang: Nimotop® (Bayer) tablet 30mg; 10mg/50ml botol infuse.

Indikasi: Antagonis kalsium diindikasikan untuk terapi defisit neurologik iskemik pada pendarahan subaraknoid traumatik dan spontan.

Kontraindikasi: -

Efek samping: -

Peringatan: -

Dosis dan aturan pakai: 6x sehari1-2 tablet selama 21 hari atau infuse 2,5 ml perjam selama 5-7 hari lalu dilanjutkan tablet 6x sehari sampai hari ke-21infus: 0,5mg (2,5ml larutan infuse) per jam selama 2 jam bila toleransi baik, dosis ditingkatkan menjadi 1mg (5ml larutan infuse) per jam

Bentuk sediaan obat : Tablet dan Infus.

f) Verapamil

Nama Generik: Verapamil tablet 80mg.

Nama Dagang: Cardiover® (Landson) tablet 80mg, Isoptin/ Isoptin SR® (Tunggal IA, Knoll) tablet 80mg, 240mg/kaplet.

Indikasi: Angina pectoris

Kontraindikasi: hipotensi atau syok kardiogenik, gangguan konduksi(AV blok tingkat 2 dan 3, SA blok), sick sinus syndrome, penderita dengan atrialflutter atau fibrasi atrial dan accessory by pass tract, misalnya wolf Parkinson.

Efek samping: ortostastik hipotensi, musl, konstipasi, sakit kepala, gelisah.

Peringatan: -

Dosis dan aturan pakai: dewasa 3x sehari 1 tablet ½ jam sebelum makan

Bentuk sediaan obat : Tablet.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2006, ISO (Informasi Spesialite Obat Indonesia) Volume 41, Penerbit Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, PT Anem Kosong Anem (AKA): Jakarta.

Katzung, Bertram G, 2001, Basic & Clinical Pharmacology Eighth edition, Edisi Bahasa Indonesia, Buku I, penerjemah Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Salemba Medika, Jakarta.

Setiawati, Arini., dkk, 1995, Farmakologi dan terapi, edisi IV, Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran UI, Jakarta.

Trisnohadi, Hanafi B., dkk, 1996, Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, edisi III, balai penerbit FKUI, Jakarta

PENGGUNAAN BISOPROLOL FUMARAT PADA PASIEN HIPERTENSI; Adistyawan Yoga Wicaksono S,Farm.(078115040)

I.      SASARAN TERAPI

Bisoprolol adalah zat penyekat (blocker) adrenoreseptor β. Sasaran terapinya selektif pada adrenoreseptor β1 (kardioselektif) tanpa aktivitas stabilisasi membran yang signifikan atau aktivitas simpatomimetik intrinsik pada dosis terapi. Namun demikian, sifat kardioselektifnya tidak mutlak, pada dosis tinggi (>20 mg) bisoprolol juga menghambat adrenoreseptor β2 yang terutama terdapat pada otot-otot bronkus dan pembuluh darah, untuk mempertahankan selektivitasnya, penting untuk menggunakan dosis efektif terendah.  

II.      TUJUAN TERAPI

Tujuan terapi hipertensi adalah menurunkan tekanan darah hingga taraf yang direkomendasikan. Menurut JNC7 tekanan yang disarankan yaitu di bawah 140/90 mmHg. 

III.      STRATEGI TERAPI

a.       Terapi non farmakologi

Terapi non fermakologis adalah terapi tanpa menggunakan obat. Untuk pasien hipertensi disarankan untuk:

§        mengurangi makan makanan berlemak

§        tidak merokok

§        tidak mengkonsumsi alkohol

§        kurangi makan makanan yang banyak mengandung garam

§        olah raga ringan secara teratur

§        hindari aktivitas yang berlebih

b.      Terapi Farmakologis

Terapi farmakologi yaitu penanganan penyakit dengan menggunakan obat. Salah satu obat pilihan yang dapat digunakan yaitu obat golongan β-blocker (bisoprolol). Obat golongan ini merupakan obat utama pada penderita hipertensi ringan sampai moderat dengan penyakit jantung koroner atau dengan aritmia. Bekerja dengan menghambat reseptor β1 di otak, ginjal dan neuron adrenergik perifer, di mana β1 merupakan reseptor yang bertanggung jawab untuk menstimulasi produksi katekolamin yang akan menstimulasi produksi renin. Dengan berkurangnya produksi renin, maka cardiac output akan berkurang yang disertai dengan turunnya tekanan darah.Pada orang sehat, pengobatan dengan bisoprolol menurunkan kejadian takikardia yang diinduksi oleh aktivitas fisik dan isoproterenol. Efek maksimum terjadi dalam waktu 1-4 jam setelah pemakain. Efek tersebut menetap selama 24 jam pada dosis ≥ 5 mg. Bisoprolol juga dapat diberikan bersamaan dengan diuretik tiazid.dan hidroklorotiazid dosis rendah (6,25 mg) untuk menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi ringan sampai sedang.  

IV.      OBAT PILIHAN

A.     Nama Generik: Bisoprolol

B.     Nama Dagang di Indonesia: B-BETA® (Ferron), CONCOR® (Merck), HAPSEN® (Pharos), MAINTATE® (Tanabe Indonesia) BISOPROLOL FUMARAT OGB dexa (Dexa Medica).

C.     Indikasi: Bisoprolol diindikasikan untuk pengobatan hipertensi, bisa juga digunakan sebagai   monoterapi atau kombinasi dengan antihipertensi golongan lain.

D.     Kontraindikasi

§        Pasien yang hipersensitif terhadap bisoprolol.

§        Bisoprolol dikontraindikasikan pada penderita cardiogenic shock, kelainan jantung, bradikardia sinus.

E. Bentuk sediaan    

Bisoprolol yang beredar di pasaran semuanya berada dalam bentuk sediaan tablet salut selaput  dengan kekuatan 2,5 mg dan 5 mg.

D. Dosis dan Aturan Pakai    

Dosis awal yang  biasa digunakan yaitu 5 mg sekali sehari. Dosis dapat ditingkatkan menjadi 10-20 mg sekali sehari.

E. Efek Samping

  • Pada sistem saraf pusat: sakit kepala, vertigo, ansietas, konsentrasi berkurang.
  • Pada kardiovaskular: bradikardia, palpitasi, sakit dada, cold extremities, hipotensi dan gagal jantung.
  • Pada gastrointestinal: nyeri perut, gastritis, mual, muntah, diare, konstipasi.
  • Pada kulit: kulit kemerahan,iritasi kulit, jerawat, gatal-gatal, dermatitis eksfoliatif
  • Pada pernafasan: asma, bronkospasme, batuk, sinusitis

 F. Resiko Khusus

  • Hati-hati bila diberikan pada pasien dengan kelainan ginjal dan hati.
  • Obat ini sebaiknya tidak diberikan pada penderita dengan kelainan jantung
  • Pada penderita bronkospastik sebaiknya tidak diberikan obat-obat golongan β-blocker karena sifat selektivitas beta-1 yang relatif, tetapi bisoprolol dapat digunakan secara hati-hati pada penderita bronkospastik yang tidak menunjukkan respon atau tidak toleran terhadap pengobatan antihipertensi lain.
  • Penggunaan bisoprolol dapat menutupi beberapa bentuk hipoglikemia khususnya takikardia. Oleh karena itu penderita hipoglikemia atau diabetes yang mendapat insulin atau obat-obatan hipoglikemia harus hati-hati.

G. Interaksi Obat

  • Bisoprolol sebaiknya tidak dikombinasikan bersama obat-obatan golongan β-blocker
  • Bisoprolol sebaiknya digunakan secara berhati-hati bila diberikan bersama dengan obat-obat penekan otot jantung atau konduksi AV seperti kalsium antagonis khususnya fenilalkilamin (verapamil) dan golongan benzotiazepin (diltiazem) atau obat-obat antiaritmik seperti disopiramid.
  • Penggunaan bersama rifampisin dapat meningkatkan bersihan metabolit bisoprolol.

V.      PUSTAKA

Anonim, 2006, MIMS 103rd edition, CMP Medica, Indonesia.

Dipiro, J.T., 2005, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 6th edition, The McGraw-Hill Company, USA

Katzung, G. dan Bertram, M., 2007, Basic and Clinical Pharmacology, 10th edition, The McGraw-Hill Company, USA

Tatro, David S., Pharm D, 2004, A to Z Drug Facts, 5th edition, Wolters Kluwer Health, Inc., USA

KONTRAINDIKASI PENGGUNAAN ANTIHIPERTENSI BETA BLOKER PADA PASIEN ASMA

KONTRAINDIKASI PENGGUNAAN ANTIHIPERTENSI BETA BLOKER PADA PASIEN ASMA

Martina Herlianawati (07.8115.021)

Terapi β bloker biasa digunakan sebagai antihipertensi. Selain itu β bloker juga digunakan untuk mengobati abnormal heart rhythms (arrhthmias) dan angina.
β bloker kadang-kadang juga digunakan untuk mencegah terjadinya serangan jantung (AMI). Namun dalam penggunaannya, β bloker dikontraindikasikan untuk pasien yang mengalami gangguan saluran pernafasan asma, dimana β bloker dapat menginduksi bronkospasma, sehingga dapat memperparah asma.

ASMA

Definisi, Etiologi, dan Patogenesis

Asma terjadi karena meningkatnya respon trakea dan bronki terhadap beberapa rangsang. Meningkatnya respon tersebut dapat menyebabkan peradangan dan penyempitan saluran nafas. Beberapa faktor pencetus yangdapat menimbulkan asma antara lain: rangsangan fisis (perubahan suhu, dingin), rangsangan kimiawi (asap rokok, asap kendaraan bermotor), rangsangan fisik (kelelahan), rangsangan psikis (emosi, stress), atau rangsangan farmakologi (obat-obat yang membebaskan histamin seperti NSAIDs, asetosal, β bloker, dll).

Asma juga dapat terjadi karena reaksi alergi. Alergen masuk ke dalam saluran nafas dan merangsang limfosit sel B mneghasilkan Ig E. Ig E menempel pada sel mast sehingga terjadi produksi dan pelepasan mediator. Mediator tersebut kemudian menarik sel-sel inflamasi (eosinofil, neutrofil, basofil, makrofag) yang berada di kapiler menuju ke jaringan. Hal ini mengakibatkan terjadinya udem pada bronkus, sekresi mukus yang berlebih, dan bronkokonstriksi.

Gejala yang umumnya dialami oleh penderita asma antara lain: susah bernafas, batuk, rasa sesak pada dada, dan nafas mengi.

Pentatalakasanaan terapi

Tujuan terapi asma adalah mengontrol atau mengurangi gejala asma yang terjadi, mencegah atau mengurangi bronkospasma, dan menghambat atau mengurangi peradangan saluran pernafasan. Sasaran terapinya adalah gejala asma, bronkospasma, peradangan saluran pernafasan. Strategi terapi yang dilakukan dengan terapi farmakologi maupun non farmakologi. Untuk terapi farmakologi, berdasarkan mekanisme kerjanya obat asma terdiri dari bronkodilator (bronkodilator itu sendiri terdiri dari simpatomimetika, metilsantin, dan antikolinergik), kortikosteroid dan obat-obat lain seperti ekspektoran dan mukolitik, antihistamin, antileukotrien, glukortikoid, antibiotik, mediator inhibitor (sodium kromolin dan nedokromil).

Sedangkan untuk terapi non farmakologisnya dapat dilakukan dengan edukasi kepada pasien yang berupa penjelasan mengenai faktor pemicu timbulnya asma dan penandaan apabila serangan asma terjadi. Selain itu pasien dianjurkan melakukan olahraga teratur, untuk mengatur nafas.

Lalu mengapa beta bloker dikontraindikasikan bagi pasien asma?

β bloker non selektif bekerja dengan cara memblok seluruh reseptor β yang terdapat pada otot polos. Reseptor β berdasarkan perbedaan selektivitas berbagai agonis dan antagonisnya masih dibedakan lagi menjadi 2 subtipe yang disebut β1 dan β2. Reseptor β1 terdapat di jantung dan sel-sel jukstaglomeruler, sedangkan reseptor β2 pada bronkus, pembuluh darah, saluran cerna dan saluran kemih-kelamin, selain itu juga terdapat di otot rangka dan hati. Aktivasi reseptor β1 menimbulkan perangsangan jantung dan peningkatan sekresi renin dari sel jukstaglomerular. Sedangkan aktivasi β2 menimbulkan relaksasi otot polos dan glikogenesis dalam otot rangka dan hati.

Berikut respon beberapa organ efektor terhadap perangsangan saraf otot polos:

Organ Efektor

Reseptor

Respon Perangsangan adrenergik

Respon Perangsangan kolinergik

Jantung

β 1

Denyut jantung ↑

Kontraktilitas ↑

Denyut jantung ↓

Kontraktilitas ↓

Arteriol:

-Kulit mukosa

-Otot rangka

 

-Ginjal

 

-Koroner

 

-Paru-paru

 

α1, 2

α1, 2

β 2

α1, 2

β 2

α1, 2

β 2

α1

β 2

 

Konstriksi

Konstriksi

Dilatasi (dominan)

Konstriksi (dominan)

Dilatasi (lemah)

Konstriksi

Dilatasi (dominan)

Konstriksi

Dilatasi (dominan)

Peran sistem kolinergik tidak berarti

Vena

α1

β 2

Konstriksi

Dilatasi

Paru-paru

-Otot bronkus dan

trakea

-Kelenjar bronkus

 

- Sel Mast

 

β 2

 

α1

β 2

β 2

 

Relaksasi

(bronkodilatasi)

Sekresi ↑

Sekresi ↓

Pelepasan mediator inflamasi ↓

 

Konstraksi

(bronkospasma)

Sekresi ↑↑

 

Dari tabel tersebut, dapat dilihat bahwa adanya perangsangan adrenergik pada reseptor β dapat menyebabkan denyut jantung meningkat, kontraktilitas otot jantung meningkat, dan dilatasi pada ateriola dan vena. Selain itu juga dapat mengakibatkan bronkodilatasi, penurunan sekresi dari kelenjar bronkus dan penurunan pelepasan mediator inflamasi (sel mast). Perangsangan adrenergik tersebut terjadi apabila sel efektor distimulasi oleh agonis adrenergiknya. Melalui perangsangan/stimulus reseptor beta (khususnya β 2) pada bronkus menyebabkan aktivasi adenilsikliklase. Enzim ini mengubah ATP (adenosintriphosphat) menjadi cAMP (cyclic adenosine monophosphat) dengan membebaskan energi yang digunakanuntuk proses-proses dalam sel. Meningkatnya kadar cAMP dalam sel menghasilkan efek bronkodilatasi.

Efek dari agonis pada reseptor β ini bertentangan dengan efek antagonisnya (β bloker). Jika reseptor β2 dari sistem adrenergis terhambat oleh antagonisnya maka sistem kolinergis akan mendominasi dan menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi.

 

Stimulasi saraf parasimpatis, menyebabkan pelepasan asetilkolin. Asetilkolin pada reseptor muskarinik dari saraf-saraf kolinergis di otot polos bronki akan mengaktivasi enzim guanisiklase untuk mengubah GTP (guanosine triphosphat) menjadi cGMP (cyclic guanosine monophosphat). Fosfodiesterase kemudian memecah cGMP menjadi GMP (guanosine monophosphat). Peningkatan kadar GMP ini akan mengakibatkan bronkokonstriksi.

Obat pilihan antihipertensi untuk pasien asma:

Dari beberapa jurnal, dengan tingkat validitas baik, beta bloker sebenarnya tetap boleh digunakan dengan catatan rasio benefit lebih tinggi daripada risk. Telah ditemukan juga antagonis yang cukup selektif untuk masing-masing reseptor beta. Misalnya metoprolol menghambat reseptor beta1 pada dosis lebih rendah daripada yang diperlukan untuk menghambat reseptor beta2, dan sebaliknya butoksamin lebih selektif menghambat reseptor beta2. Di antara agonis, salbutamol cukup selektif untuk reseptor beta2, dan dobutamin adalah agonis yang selektif untuk reseptor beta1. Namun pilihan lain yang lebih aman yaitu dapat menggunakan obat-obat sbb:

  1. Diuretik
    1. Golongan tiazid (hidroklortiazid)

      Nama dagang : hidroklotiazide ®

      Bentuk sediaan : tablet 25 mg

      Kontraindikasi : anuria, terapi bersama litium, dekompensasi ginjal.

      Dosis : 50 – 200mg/hari

      Efek samping : ketidakseimbangan elektrlit, anoreksia, hipotensi postural, gangguan GGI

    2. Loops (furosemide)

      Nama dagang : Farsix®, Arsiret®,Furosix®, Lasix®

      Bentuk sediaan : tablet

      Dosis : dosis awal 40 mg pagi hari, pemeliharaan 20 mg sehari atau 40 mg selang sehari.

      Efek samping : hiponatremia, hipokalemia,hipotensi, gangguan GGI

    3. Hemat kalsium (Amilorid Hidroklorida)

      Nama dagang : Amiloride, Puritrid®

      Bentuk sediaan : tablet

      Kontraindikasi : hiperkaemia, gagal ginjal

      Dosis : dosis awal 10 mg sehari, atau 5 mg 2 kali sehari. Maksimal 20 mg per hari.

      Efek samping : gangguan GGI, mulut kering, ruam kulit, hiponatremia.

    4. aldosteron antagonis (spironolakton)

      Nama dagang : Carpiaton®, Letonal®

      Kontraindikasi : hiperalemia, hipernatremia, gangguan ginjal, kehamilan, menyusui

      Dosis : 100 – 200 mg.

      Efek samping : gangguan GGI, mentrulasi tidak teratur, sakit kepala, ruam kulit.

  2. Angiotensin II reseptor bloker (Valsartan)

    Nama dagang : Aprovel®, Blopress®, Diovan®

    Bentuk sediaan : kapsul

    Kontraindikasi : gangguan fungsi hati, sirosis, menyusui

    Dosis : 80 mg sekali sehari

    Efek samping : hipotensi sistemik

  3. Calsium chanel bloker (nifedipine)

    Nama dagang : Adalat®, Calcianta®, Carvas®, Famalat®, Fendipin®, Ficor®, Niprocor®, Pincard®, Ramanif®, Xepalat®

    Kontraindikasi : kehamilan, syok kardiogenik

    Dosis : dosis awal 10 mg, 3 kali sehari dengan atau setelah makan.Dosis pemeliharaan 5 – 20 mg 3 kali sehari.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 1995. Farmakologi dan Terapi edisi 4. hal 31-34. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran- Universitas Indonesia, Jakarta

Anonim, 2000.Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

Anonim, http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/jac/article/PIIS073510970 1012256/fulltext. Diakses tanggal 27 Desember 2007

Anonim, http://www.news.cornell.edu/releases/June04/beta_agonist.hrs.html Diakses tanggal 27 Desember 2007

Anonim, http://www.journal-a-day.com/Health_And_Fitness/124706-the-truth-about-asthma-and-beta-blockers.html. Diakses tanggal 27 Desember 2007

Anonim, http://www.pubmedcentral.nih.gov/pagerender.fcgi?artid=1491970&pageinde x= 5#page Diakses tanggal 27 Desember 2007

Chobanian, A.v. Bakris, G.L, Black, H.R Cushman,W.C.,Green, L.A and Joseph L. 2003. The Seventh report of the joint national Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of high blood Pressure. http//www.jama-ama-assn.org/cgi/contene/full/289.19.2560vl.

Dipiro, Joseph T. 1997. Pharmacoterapy Phatophysiologic Approach, Applenton and Lange.

PENGGUNAAN ANTIPLATELET CLOPIDOGREL DALAM TERAPI ANGINA PECTORIS

PENGGUNAAN ANTIPLATELET CLOPIDOGREL DALAM TERAPI ANGINA PECTORIS

Disusun oleh: Lestarining Wahyu Ndadari (078115016)

 

Angina pectoris adalah sekumpulan gejala klinis khas yang ditandai dengan rasa tidak nyaman (nyeri) di dada, rahang, bahu, punggung, atau lengan. Gejala yang lain seperti rasa tertekan atau terbakar di dada. Nyeri terjadi selama 0,5 hingga 30 menit. Faktor lain seperti lingkungan yang dingin, berjalan setelah makan, peningkatan emosional, rasa takut atau rasa marah yang berlebih. Gejala dapat membaik setelah beristirahat dan penggunaan nitroglycerin. Pada angina tidak stabil, saat istirahat pun dapat terasa nyeri dada, dan terdapat resiko tinggi infark miokard (MI). Selain terapi menggunakan bloker β, pasien juga diterapi dengan obat antiplatelet untuk menurunkan agregasi platelet dan trombosis arteri. Clopidogrel merupakan salah satu antiplatelet golongan thienopyridines yang mampu mengurangi agregasi dengan menghambat reseptor adenosin difosfat (ADP) pada platelet secara ireversibel. Clopidogrel juga digunakan pada pasien yang kontraindikasi terhadap aspirin (antiplatelet lain). Clopidogrel direkomendasikan untuk pasien yang mengalami angina tidak stabil, non-ST segment myocardial infarction (NSTEMI), infark miokard akut (AMI), dan ischemic heart disease (IHD).

 

Sasaran Terapi

Sasaran terapi Clopidogrel sebagai antiplatelet dalam terapi angina pectoris adalah agregasi platelet dan trombosis arteri yang menyebabkan penyempitan ateromatosa arteri koroner. Penyempitan ini menyebabkan permintaan/kebutuhan oksigen jantung lebih besar atau melampaui kemampuan suplai oksigen sehingga jantung kekurangan oksigen dan menimbulkan rasa nyeri di dada.

 

Tujuan Terapi

Tujuan terapi Clopidogrel sebagai antiplatelet dalam terapi angina pectoris adalah mengurangi atau mencegah gejala angina (yang membatasi kemampuan beraktivitas dan menurunkan kualitas hidup), menghilangkan rasa nyeri dan sesak pada dada; menurunkan heart rate;
kontraktilitas jantung; mencegah terjadinya CHD (coronary heart disease) seperti MI, aritmia, gagal jantung; dan meningkatkan kualitas hidup.

 

Strategi Terapi

Strategi terapi untuk angina pectoris ada dua macam yaitu terapi farmakologis (menggunakan obat-obat untuk angina) dan terapi non-farmakologis (terapi tanpa menggunakan obat).

Terapi farmakologis pada angina pectoris meliputi:

Nitroglycerine sublingual; untuk pertolongan cepat untuk angina; mampu menurunkan suara arteriolar dan venous, mengurangi kebutuhan oksigen jantung, memperbaiki aliran darah jantung dengan dilatasi (pelebaran) pembuluh

Aspirin; Clopidogrel; sebagai antiplatelet untuk mengurangi agregasi platelet dan trombosis di arteri sehingga juga dapat mengurangi sumbatan di pembuluh darah

β-bloker dengan prioritas MI; memiliki mekanisme kerja mengurangi kebutuhan oksigen jantung selama penggunaan dan stress dengan cara mengurangi kecepatan dan kontraktilitas denyut jantung

Inhibitor ACE untuk pasien dengan CAD (penyakit arteri koroner) dan diabetes atau disfungsi sistole left ventricle (LV); mempunyai mekanisme kerja sebagai antagonis pelepasan mediator dari angiotensin II pada sel otot polos, mencegah plak atherosclerotic ruptur dengan mengurangi inflamasi, mengurangi hipertropi ventrikel kiri jantung, dan memperbaiki fungsi endotelial

Terapi untuk menurunkan LDL dengan CAD dan LDL konsentrasi >130 mg/dl (catatan: diturunkan sampai kurang dari 100 mg/dl);

Calcium antagonist/long-acting nitrat untuk mengurangi gejala jika kontraindikasi β-bloker; dengan cara mengurangi kebutuhan oksigen jantung dan menginduksi vasodilatasi (pelebaran pembuluh) arteri koroner

Calcium antagonist/long-acting nitrat dikombinasikan dengan β-bloker jika pengobatan utama dengan β-bloker tidak berhasil;

Calcium antagonist/long-acting nitrat sebagai pengganti β-bloker jika pengobatan utama dengan β-bloker mempunyai efek samping yang tidak dapat diterima.

Terapi non-farmakologis meliputi: revaskularisasi, yang dilakukan dengan prosedur yang disebut coronary artery bypass grafting (CABG) dan percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Terapi-terapi tersebut terutama untuk pasien dengan gejala angina yang tidak dapat lagi diatasi dengan terapi obat, pasien dengan stenosis arteri koroner kiri lebih besar dari 50% dengan atau tanpa gejala, pasien dengan penyakit di tiga pembuluh darah dengan disfungsi ventrikel kiri jantung, pasien dengan angina tidak stabil, dan pasien dengan post-infark miokard dengan lanjutan angina atau iskemik lebih parah.

Selain terapi-terapi tersebut, disarankan untuk mengubah gaya hidup yang dapat dilakukan antara lain menghentikan konsumsi rokok; menjaga berat badan ideal, mengatur pola makan, melakukan olah raga ringan secara teratur; jika memiliki riwayat diabetes tetap melakukan pengobatan diabetes secara teratur; dan melakukan kontrol terhadap kadar serum lipid.

 

Obat Pilihan

Nama generik: Clopidogrel

 

Nama dagang di Indonesia: Plavix® (Sanofi Aventis)

 

Indikasi

Mengurangi kejadian atherosclerotic (myocardial infarction, stroke, kematian pembuluh darah) pada pasien dengan atherosclerosis dibuktikan oleh myocardial infarction (MI) yang belum lama berselang terjadi, stroke yang belum lama berselang terjadi, atau penyakit arterial peripheral yang sudah terbukti; sindrom coronary akut (angina tidak stabil atau MI non-Q-wave) yang terkontrol secara medis atau melalui percutaneous coronary intervention/PCI (dengan atau tanpa stent)

 

Kontra-indikasi

Hipersensitivitas terhadap clopidogrel atau komponen lain dari formulasinya; perdarahan patologis aktif seperti PUD atau hemoragi intrakranial; gangguan koagulasi; active peptic ulcer (tukak lambung aktif).

 

Bentuk sediaan: Tablet salut film 75 mg

 

Dosis

Oral, dewasa: myocardial infarction (MI) yang belum lama berselang terjadi, stroke yang belum lama berselang terjadi, atau penyakit arterial peripheral yang sudah terbukti: satu kali sehari satu tablet 75 mg

Sindrom coronary akut: initial: loading dose 300 mg; diikuti dengan satu kali sehari satu tablet 75 mg (dikombinasikan dengan aspirin 75-325 mg satu kali sehari satu tablet).

Pencegahan penutupan coronary artery bypass graft (saphenous vein): pasien dengan alergi terhadap aspirin: dosis loading: 300 mg 6 jam ; dosis maintenance: 50-100 mg/hari

 

Aturan pakai

Satu kali sehari satu tablet 75 mg, dapat diminum dengan atau tanpa makanan.

 

Efek samping

Perdarahan gastrointestinal (saluran pencernaan), purpura, bruising, haematoma, epistaxis, haematuria, ocular haemorrhage, perdarahan intracranial, nyeri abdominal (perut), gastritis, konstipasi, rash, dan pruritus (gatal)

 

Resiko khusus (wanita hamil/gagal ginjal/kelainan hepar)

Pada kehamilan memiliki faktor resiko B; tidak direkomendasikan untuk wanita yang sedang menyusui; pasien yang memiliki resiko peningkatan perdarahan dari suatu trauma, pembedahan atau kondisi patologik lainnya. Pasien dengan penyakit hepatik sedang yang kemungkinan mengalami perdarahan diatheses. Penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan ginjal dan pasien usia lanjut tidak diperlukan.

 

Daftar Pustaka

Koda-Kimble, M. A., Young, L. Y., Kradjan, W. A., Guglielmo, B. J., Alldredge, B. K., and Corelli, R. L., 2005, Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, Eight edition, 17-2, 17-24, 17-25, 17-31, 17-32, 18-8, 18-23, 18-24, Lippincott, Williams and Wilkins, USA

 

Lacy, C. F., Amstrong, L. L., Goldman, M. P., and Lance, L. L., 2006, Drug Information Handbook, 374, 375, Lexi-Comp Inc.

 

Tierney, L. M., McPhee, S. J., and Papadakis, M. A., 2006, Current Medical Diagnosis and Treatment, 45th Edition, 343-361, The McGraw-Hill Companies, Inc., USA

 

Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., and Posey, L. M., 2005, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, 274, 279, 285, 291, 299, 304, 305, 307, 308, 310, 314, The McGraw-Hill Companies, Inc., USA

 

Sunthornsaj, N., Fun, L. W., Evangelista, L. F., Labandilo, L. D., Romano, M. B., 2005, MIMS, 101st Edition, 81, CMPMedica Asia Pte. Ltd., Singapore

PENGGUNAAN CAPTOPRIL PADA PASIEN HIPERTENSI DENGAN GAGAL JANTUNG

PENGGUNAAN CAPTOPRIL PADA PASIEN HIPERTENSI DENGAN GAGAL JANTUNG

Oleh : Eunike Sandjaja (078115011)

Hipertensi merupakan salah satu penyakit yang banyak diderita oleh masyarakat Indonesia bahkan masyarakat dunia. Hipertensi didefinisikan sebagai keadaan dimana kenaikan tekanan darah sistolik 140mmHg atau lebih dan tekanan diastolik 90mmHg atau lebih dan diukur lebih dari satu kali kesempatan. Hipertensi yang tidak ditangani dengan benar dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi tersebut berkaitan dengan kenaikan tekanan darah yang tetap (dengan konsekuensi terjadinya perubahan pada sistem vaskular tubuh dan jantung) atau berkaitan dengan artherosclerosis yang menyertai dan dipercepat karena adanya hipertensi yang lama (long-standing hypertension).

Salah satu komplikasi yang dapat terjadi adalah penyakit kardiovaskular yang ditandai dengan adanya kenaikan tekanan darah yang abnormal. Komplikasi yang berkaitan dengan jantung adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas dalam hipertensi esensial, dan mencegahnya merupakan tujuan utama dari terapi. Hipertrofi pada ventrikular jantung bagian kiri dapat menyebabkan congestive heart failure (CHF), myocardial ischemia (MI), aritmia ventrikular, dan kematian mendadak.

Gagal jantung (Heart Failure) merupakan suatu kondisi dimana cardiac output tidak mencukupi kebutuhan sirkulasi tubuh (pada saat istirahat maupun beraktivitas) atau dengan kata lain, jantung tidak mampu memompa darah ke seluruh bagian tubuh. Gagal jantung dapat terjadi dari berbagai penyakit yang menurunkan pengisian pembuluh (disfungsi diastolik) dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik). Jantung dapat gagal memompa darah dikarenakan preload yang berlebihan seperti pada aliran balik darah (valvular regurgitation) atau afterload yang berlebihan seperti pada penyempitan aorta dekat jantung (aortic stenosis) atau pada hipertensi yang parah. Fungsi pompa dapat juga menjadi tidak memadai saat jantung tidak dapat beradaptasi dengan baik terhadap variasi yang terjadi pada preload, afterload, maupun tempo jantung seperti pada layaknya jantung yang berfungsi dengan normal.

Sasaran dari terapi pada pasien hipertensi dengan gagal jantung adalah mengurangi/menghilangkan tanda dan gejala dari gagal jantung. Tujuan terapi ini adalah untuk memperlambat laju keparahan, mengurangi frekuensi perawatan intensif (hospitalization), dan mengurangi/mencegah mortalitas (memperpanjang usia pasien). Strategi terapi yang dilakukan adalah meningkatkan perfusi jaringan, menurunkan tekanan pada venous sentral, dan mencegah terjadinya udem.

Obat pilihan yang digunakan dalam terapi farmakologi pasien hipertensi dengan gagal jantung adalah Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor. ACE inhibitor direkomendasikan sebagai obat pilihan pertama didasarkan pada sejumlah studi yang menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas. Akan tetapi, diuretik juga menjadi bagian dari terapi lini pertama (first line therapy) karena dapat memberikan penghilangan gejala udem dengan menginduksi diuresis.

ACE inhibitor memiliki mekanisme aksi menghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron dengan menghambat perubahan Angiotensin I menjadi Angiotensin II sehingga menyebabkan vasodilatasi dan mengurangi retensi sodium dengan mengurangi sekresi aldosteron. Oleh karena ACE juga terlibat dalam degradasi bradikinin maka ACE inhibitor menyebabkan peningkatan bradikinin, suatu vasodilator kuat dan menstimulus pelepasan prostaglandin dan nitric oxide. Peningkatan bradikinin meningkatkan efek penurunan tekanan darah dari ACE inhibitor, tetapi juga bertanggungjawab terhadap efek samping berupa batuk kering. ACE inhibitor mengurangi mortalitas hampir 20% pada pasien dengan gagal jantung yang simtomatik dan telah terbukti mencegah pasien harus dirawat di rumah sakit (hospitalization), meningkatkan ketahanan tubuh dalam beraktivitas, dan mengurangi gejala.

ACE inhibitor harus diberikan pertama kali dalam dosis yang rendah untuk menghindari resiko hipotensi dan ketidakmampuan ginjal. Fungsi ginjal dan serum potassium harus diawasi dalam 1-2 minggu setelah terapi dilaksanakan terutama setelah dilakukan peningkatan dosis. Salah satu obat yang tergolong dalam ACE inhibitor adalah Captopril yang merupakan ACE inhibitor pertama yang digunakan secara klinis.

Nama Generik : Captopril

Nama Dagang :

Acepress : Tab 12,5mg, 25mg

Capoten : Tab 12,5mg, 25mg

Captensin : Tab 12,5mg, 25mg

Captopril Hexpharm : Tab 12,5mg, 25mg, 50mg

Casipril : Tab 12,5mg, 25mg

Dexacap : Tab 12,5mg, 25mg, 50mg

Farmoten : Tab 12,5mg, 25mg

Forten : Tab 12,5mg, 25mg, 50mg

Locap : Tab 25mg

Lotensin : Kapl 12,5mg, 25mg

Metopril : Tab salut selaput 12,5mg, 25mg; Kapl salut selaput 50mg

Otoryl : Tab 25mg

Praten : Kapl 12,5mg

Scantensin : Tab 12,5mg, 25mg

Tenofax : Tab 12,5mg, 25mg

Tensicap : Tab 12,5mg, 25mg

Tensobon : Tab 25mg

Indikasi :

  1. Hipertensi esensial (ringan sampai sedang) dan hipertensi yang parah.
  2. Hipertensi berkaitan dengan gangguan ginjal (renal hypertension).
  3. Diabetic nephropathy dan albuminuria.
  4. Gagal jantung (Congestive Heart Failure).
  5. Postmyocardial infarction
  6. Terapi pada krisis scleroderma renal.

    Kontraindikasi :

  7. Hipersensitif terhadap ACE inhibitor.
  8. Kehamilan.
  9. Wanita menyusui.
  10. Angioneurotic edema yang berkaitan dengan penggunaan ACE inhibitor sebelumnya.
  11. Penyempitan arteri pada salah satu atau kedua ginjal.

    Bentuk sediaan : Tablet, Tablet salut selaput, Kaplet, Kaplet salut selaput.

    Dosis dan aturan pakai captopril pada pasien hipertensi dengan gagal jantung :

    Dosis inisial : 6,25-12,5mg 2-3 kali/hari dan diberikan dengan pengawasan yang tepat. Dosis ini perlu ditingkatkan secara bertingkat sampai tercapai target dosis.

Target dosis : 50mg 3 kali/hari (150mg sehari)

Aturan pakai : captopril diberikan 3 kali sehari dan pada saat perut kosong yaitu setengah jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Hal ini dikarenakan absorbsi captopril akan berkurang 30%-40% apabila diberikan bersamaan dengan makanan.

Efek samping :

  1. Batuk kering
  2. Hipotensi
  3. Pusing
  4. Disfungsi ginjal
  5. Hiperkalemia
  6. Angioedema
  7. Ruam kulit
  8. Takikardi
  9. Proteinuria

    Resiko khusus :

  10. Wanita hamil.

    Captopril tidak disarankan untuk digunakan pada wanita yang sedang hamil karena dapat menembus plasenta dan dapat mengakibatkan teratogenik. Hal ini juga dapat menyebabkan kematian janin. Morbiditas fetal berkaitan dengan penggunaan ACE inhibitor pada seluruh masa trisemester kehamilan. Captopril beresiko pada kehamilan yaitu pada level C (semester pertama) dan D (semester kedua dan ketiga).

  11. Wanita menyusui.

    Captopril tidak direkomendasikan untuk wanita yang sedang menyusui karena bentuk awal captopril dapat menembus masuk dalam ASI sekitar 1% dari konsentrasi plasma. Akan tetapi tidak diketahui apakah metabolit dari captopril juga dapat menembus masuk dalam ASI.

  12. Penyakit ginjal.

    Penggunaan captopril (ACE inhibitor) pada pasien dengan gangguan ginjal akan memperparah kerusakan ginjal karena hampir 85% diekskresikan lewat ginjal (hampir 45% dalam bentuk yang tidak berubah) sehingga akan memperparah kerja ginjal dan meningkatkan resiko neutropenia. Apabila captopril digunakan pada pasien dengan gangguan ginjal maka perlu dilakukan penyesuaian dosis dimana berfungsi untuk menurunkan klirens kreatininnya.

     

     

     

     

    DAFTAR PUSTAKA

     

    Dipiro, D. C., Talbert, R. M., Yee, G. C., Matzke, G. R., Welles, B. G., Posey, L. M., 2005, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, 219-257, The McGraw-Hill Companies Inc, USA.

    Dollery, C., 1999, Therapeutic Drugs, 2nd Edition, volume 1 (A-H), C38-C42, Churchill Livingstone, USA.

    Konsil Kedokteran Indonesia, 2007, MIMS edisi Bahasa Indonesia, volume 8, 51-56, CMP Medika, Jakarta.

    Lacy, C. F., Armstrong, L. L., Goldman, M. P., Lance, L. L., 2006, Drug Information Handbook, 14th Edition, 262-264, Lexi-Comp Inc, Ohio.

    Poppy, K., Komala, S., Santoso, A. H., Sulaiman, J. R., Rienita, Y., Nuswantari, D., 1998, Kamus Saku Kedokteran Dorland, Edisi 25, EGC, Jakarta.

    Rang, H. P., Dale, M. M., Ritter, J. M., Moore, P. K., 2003, Pharmacology, Fifth Edition, 269, 300-302, Churchill Livingstone, USA.

    Tierney, L. M., Mcphee, S. J., Papadakis, M. A., Current Medical Diagnosis & Treatment, 45th Edition, 385-340, 419, 424-425, 434, 440, McGraw-Hill Inc, USA.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

 

MAKALAH UJIAN AKHIR SEMESTER

FARMAKOTERAPI DAN TERMINOLOGI MEDIK

 

PENGGUNAAN CAPTOPRIL PADA PASIEN HIPERTENSI DENGAN GAGAL JANTUNG


 

 

 

 

 

 

 

 

Disusun oleh:

Eunike Sandjaja, S. Farm. (078115011)

 

Dosen: Luciana Kuswibawati, dr., M.Kes.

Yosef Wijoyo, M.Si., Apt

PROGRAM PROFESI APOTEKER

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2007

PENGGUNAAN β-BLOCKER PADA ANGINA PECTORIS

oleh : Alfonsia Purnamasari, S.Farm / 078115002

Angina pectoris merupakan gejala kompleks yang dikarenakan myocardial ischemia. Gejala yang umum muncul sejenis sakit dada pada pasien dengan penyakit jantung koroner atau dalam istilah medis untuk nyeri dada atau ketidaknyamanan karena penyakit jantung koroner, yang merupakan suatu gejala pada sebuah kondisi yang disebut miokardial iskemik yaitu ketidakseimbagnan antara suplai darah ke otot jantung (miokardial) dan kebutuhan oksigen.Penyebab angina biasanya dikarenakan kerusakan arteri koroner yang diakibatkan atherosclerosis. Kejang (idiopatik atau yang diakibatkan oleh kokain) atau emboli koroner mungkin juga bias menjadi faktor penyebab namun jarang. Angina pectoris merupakan manifestasi klinis yang paling umum dari myocardial ischemia. Angina pectoris terjadi saat kerja jantung dan kebutuhan oksigen di miokardial melebihi kemampuan arteri koroner untuk mensuplai oksigen darah. Adanya peningkatan dari detak jantung, tekanan sistolik atau tekanan arteri mengakibatkan berkurangnya aliran darah koroner sehingga memicu terjadinya angina.Angina merupakan gejala atau gabungan gejala-gejala dan bukan suatu penyakit. Ciri khas angina adalah adanya tekanan yang tidak nyaman (uncomfortable pressure), squeezing (diremas-remas) atau nyeri pada dada bagian tengah, mersa sesak, terbakar atau terasa berat. Ketidaknyamanan juga terasa pada leher, rahang, bahu, punggung atau lengan. Intensitas rasa sakit yang dirasakan dari ringan sampai berat. Hal ini disebabkan karena penurunan suplai darah miokardial, peningkatan gerakan ekstravaskuler seperti pembengkakan ventrikel kiri yang dikarenakan hipertensi, aortic stenosis atau hypertropic cardiomyopathy atau meningkatkan tekanan diastolic, penurunan kapasitas darah dalam membawa oksigen (seperti anemia), kelainan congenital dari arteri koroner epikardial utama, kelainan structural dari arteri koroner.

Secara umum beberapa penyakit ischemia tidak menyebabkan gejala angina (silent ischemia), pasien sering mengalami nyeri berulang atau gejala lainnya yang tampak setelah beraktivitas, peningkatan frekuensi rasa sakit yang hebat, durasi dan gejala pada saat beristirahat (unsable angina). Gejala-gejala klinik seperti rasa ditekan/terbakar melewati tulang dada, sering tapi tidak selalu menjalar ke rahang kiri, bahu, lengan, dada kencang dan nafas pendek, nyeri biasanya berlangsung 30 menit. Faktor lain yang dapat memacu timbulnya gejala yaitu olahraga, lingkungan yang dingin, emosi meningkat, berkelahi, marah dan hubungan seksual. Tanda-tanda klinik yaitu precordial tidak normal, pembengkakan sistolik dan irama jantung tidak normal. Tes fisik angina meliputi tes jantung, evaluasi hiperlipidemia, hipertensi, penyakit vascular peripheral, CHF (congestive heart failure), anemia dan penyakit tiroid. Tes laboratorium meliputi elektrokardiogram dan tes profil lipid. Penelitian lebih lanjut mencakup chest films, hemoglobin dan tes untuk diabetes, fungsi tiroid dan fungsi ginjal. Angina pectoris dapat diobati dengan obat yang dapat mempengaruhi suplai darah ke otot jantung atau yang dapat memenuhi kebutuhan oksigen di jantung dan keduanya. Obat yang dapat mensuplai darah sebagai vasodilator koroner, menyebabkan pembuluh darah relaksasi. Nitrogliserin adalah obat yang paling sering digunakan. Obat β-bloker dan calcium antagonis digunakan untuk efek menurunkan tekanan darah, yaitu dengan mengurangi kerja jantung dan kebutuhan oksigen. Outcome terapi ini adalah mengurangi atau mencegah terjadinya gejala angina.

Tujuan terapinya adalah menghilangkan rasa nyeri dan sesak pada dada, menurunkan heart rate, kontraktilitas jantung, mencegah terjadinya CHD (coronary heart disease) seperti MI (myocardiac infrac), aritmia, gagal jantung, dan meningkatkan kualitas hidup. Sasaran terapi ini adalah heart rate. Strategi terapi farmakologis untuk angina pectoris secara umum adalah aspirin, β-bloker dengan prioritas MI, inhibitor ACE untuk pasien dengan CAD (penyakit arteri koroner) dan diabetes atau disfungsi sistole LV, terapi untuk menurunkan LDL dengan CAD dan LDL konsentrasi >130 mg/dl (catatan: diturunkan sampai kurang dari 100 mg/dl), nitrogliserin sublingual untuk pertolongan cepat untuk angina, calcium antagonist / long-acting nitrat untuk mengurangi gejala jika kontraindikasi β-bloker, calcium antagonist / long-acting nitrat dikombinasikan dengan β-bloker jika pengobatan utama dengan β-bloker tidak berhasil, calcium antagonist / long-acting nitrat sebagai pengganti β-bloker jika pengobatan utama dengan β-bloker mempunyai efek samping yang tidak dapat diterima. Sedangkan terapi nno farmakologisnya adalah melakukan olahraga secara teratur dan menghindarkan atau mengurangi faktor resiko seperti merokok. β-bloker merupakan satu-satunya obat antiangina untuk memperpanjang hidup pasien dengan penyakit koroner (post myocardial infrac) dan digunakan sebagai first line pada pasien dengan choric angina.Obat pilihan β-bloker memiliki indikasi yaitu hipertensi, angina dan aritmia. Mekanisme β-bloker adalah β-bloker (beta-adrenoreseptor blocking agent) menghambat secara kompetitif aksi dari katekolamin pada bagian reseptor β1-adrenergik, dimana berperan sebagai mediator dalam sirkulasi katekolamin. Penghambatan secara kompetitif ada aksi katekolamin akan meminimalkan pengaruh pada tingkat kronotropik (kontraksi otot) dan inotropik dari miokardium. Efek yang menguntungkan dengan β-bloker yaitu meningkatkan ventrikular volume dan waktu pengeluaran. Efek β-bloker secara keseluruhan pada pasien angina adalah mengurangi kebutuhan akan oksigen. Salah satu alasan tidak dilanjutkan terapi dengan β-bloker berhubungan dengan adverse effect pada susunan saraf pusat, misalnya fatigue (kurang tenaga/kurang responsif), malaise (rasa gelisah), dan depresi. Farmakokinetika yang berhubungan dengan β-bloker meliputi waktu paro (half-life time) dan rute eliminasi. Obat yang memiliki waktu paro lebih panjang membutuhkan frekuensi dosis yang lebih kecil dibanding obat dengan waktu paro lebih pendek, bagaimanapun juga adanya perbedaan antara waktu paro dan durasi dari aksi β-bloker (contoh metoprolol). Disfungsi pada renal dan hepar mempengaruhi disposisi dari β-bloker, tetapi β-bloker berefek sebagai haemodinamik atau simptomatik, selain itu rute eliminasi bukan pertimbangan utama dalam pemilihan obat. Adanya resiko timbulnya gagal jantung, hipotensi berat, asistol bila β-bloker dan verapamil (antiaritmia) digunakan bersama pada penyakit jantung iskemik, kecuali jika fungsi miokardium terpelihara dengan baik. β-bloker dihindarkan pada pasien dengan riwayat asma / penyakit paru obstruktif menahun, hipoglikemia yang sering, IDDM (insulin-dependent diabetes melitus). Tidak boleh diberikan pada pasien yang baru mulai gagal jantung atau pasien dengan blok AV derajat dua atau tiga (non-selective beta-blocker). Putus obat yang mendadak dapat menyebabkan memburuknya angina. Karena itu bila β-bloker akan dihentikan lebih baik dilakukan dengan cara pengurangan dosis sedikit demi sedikit.β-bloker dibagi menjadi 2 jenis yaitu non selektif β-bloker dan cardioselektif β-bloker. Berikut adalah contoh obat non selektif β-bloker dan cardioselektif β-bloker:

Non selektif β-bloker§

Propanolol

Nama Generik: Propanolol tablet 10mg, 40mg.

Nama Dagang: Farmadral ® (Fahrenheit) tablet 10mg, Inderal® (Astra Zaneca) tablet 10mg, 40mg.

Indikasi: Hipertensi, feokromositoma, angina, aritmia, kardiomiopati obstruktif hipertropik, takikardi ansietas dan tirotoksikosis (tambahan), profilaksis setelah IM, profilaksis migran dan tremor esensial.

Kontraindikasi: Asma atau riwayat penyakit paru obstruktif, gagal jantung yang tidak terkendali, bradikardi yang nyata, sindrom penyakit sinus, blok AV 2 atau 3, syok karsinogenik, feokromositoma.

Efek samping: Bradikardi, gagal jantung, gangguan konduksi, bronkospasme, vasokontriksi perifer, gangguan saluran cerna, fatigue, gangguan tidur, jarang ruam kulit dan mata kering (reversible bila obat dihentikan), eksaserbasi psoriasis.

Peringatan: Faktor resiko kehamilan C dan D (untuk trimeseter 2 dan 3), menyusui, hindari putus obat yang mendadak apda angina, kurangi dosis oral propanolol pada penyakit hati, memburuknya fungsi hati pada hipertensi portal, kurangi dosis awal pada gangguan ginjal, diabetes, miastemia grais, pada anafilaksis respons terhadap adrenalin berkurang.

Dosis dan aturan pakai: Angina dosis awal 40mg 2-3 kali sehari, dosis pemeliharaan 120-240mg sehari. Bentuk sediaan obat : Tablet.

Asebutolol

Nama Generik: —-

Nama Dagang: Sectral® (Aventis) tablet 400mg, Sectrazide® (Aventis).

Indikasi : Hipertensi, angina, aritmia.

Kontraindikasi: Asma atau riwayat penyakit paru obstruktif, gagal jantung yang tidak terkendali, bradikardi yang nyata, sindrom penyakit sinus, blok AV 2 atau 3, syok karsinogenik, feokromositoma.

Efek samping:Bradikardi, gagal jantung, gangguan konduksi, bronkospasme, vasokontriksi perifer, gangguan saluran cerna, fatigue, gangguan tidur, jarang ruam kulit dan mata kering (reversible bila obat dihentikan), eksaserbasi psoriasis.

Peringatan: Faktor resiko kehamilan C dan D (untuk trimeseter 2 dan 3), menyusui.

Dosis dan aturan pakai: Angina dosis awal 400mg 1 kali sehari atau 200mg 2 kali sehari, 300mg 3 kali sehari pada angina berat sampai 1,2g sehari.

Bentuk sediaan obat: Tablet.

Cardioselektif β-bloker

Metoprolol

Nama Generik: ——

Nama Dagang: Seloken ® (Sastra Zaneca) 50mg, 100mg, Lopresor ® (Sandos) 100mg.

Indikasi: Hipertensi, angina, aritmia, profilaksis migran, tiroroksikosis.

Kontraindikasi: Asma atau riwayat penyakit paru obstruktif, gagal jantung yang tidak terkendali, bradikardi yang nyata, sindrom penyakit sinus, blok AV 2 atau 3, syok karsinogenik, feokromositoma.

Efek samping: Bradikardi, gagal jantung, gangguan konduksi, bronkospasme, vasokontriksi perifer, gangguan saluran cerna, fatigue, gangguan tidur, jarang ruam kulit dan mata kering (reversible bila obat dihentikan), eksaserbasi psoriasis.

Peringatan: Faktor resiko kehamilan C dan D (untuk trimeseter 2 dan 3), menyusui, kurangi dosis pada gangguan hati.

Dosis dan aturan pakai: Angina 50-100mg 2-3 kali sehari.

Bentuk sediaan obat: Tablet.

Atenolol

Nama Generik: —-

Nama Dagang: Betablok ® (Kalbe Farma) 50mg, 100mg, Farnomin ® (Fahrenheit) 50mg, Hiblok ® (Nufarindo) 50mg, Internolol ® (Interbat) 50mg, 100mg, Tenormin ® (Sastra Zaneca) 50mg, 100mg, Tensinorm ® (Medicon Prima) 50mg, 100mg, Zumablok ® (Sando) 50mg, 100mg.

Indikasi : Hipertensi, angina, aritmia.

Kontraindikasi: Asma atau riwayat penyakit paru obstruktif, gagal jantung yang tidak terkendali, bradikardi yang nyata, sindrom penyakit sinus, blok AV 2 atau 3, syok karsinogenik, feokromositoma.

Efek samping: Bradikardi, gagal jantung, gangguan konduksi, bronkospasme, vasokontriksi perifer, gangguan saluran cerna, fatigue, gangguan tidur, jarang ruam kulit dan mata kering (reversible bila obat dihentikan), eksaserbasi psoriasis.

Peringatan: Faktor resiko kehamilan C dan D (untuk trimeseter 2 dan 3), menyusui, kurangi dosis pada gangguan ginjal.

Dosis dan aturan pakai: Angina 100mg sehari dalam 1 atau 2 dosis.

Bentuk sediaan obat: Tablet.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2000, IONI (Informatorium Obat Nasional Indonesia) 2000, DepKes RI, Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan, Sagung Seto: Jakarta.

Anonim, 2007, ISO (Informasi Spesialite Obat Indonesia) Volume 42, Penerbit Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, PT Ikrar Mandiri: Jakarta.

Chan, Paul., et.all., 2005, Out Patient and Primary Care Medicine 2005 edition, ALguna Hills: California.

Lacy, Charles.F., et all, 2006, Drug Information Hanbook 14th edition, Lexi Company: USA.

Tierney, Lawrence M., et all, 2006, Current Medical Diagnosis and Treatment 45th edition, Mc Graw-Hill Companies: USA.

Penggunaan Amlodipin Sebagai Antihipertensi

PENGGUNAAN AMLODIPIN SEBAGAI ANTIHIPERTENSI   

St. Layli Prasojo, S.Farm.(078115065)                

I. SASARAN TERAPI

Secara umum, yang menjadi sasaran terapi pada penyakit hipertensi adalah tekanan darah. Berdasarkan mekanisme penurunan tekanan darah, sasaran terapi hipertensi secara khusus terbagi menjadi:

1.       Sasaran pada tubula ginjal.Anti hipertensi yang bekerja di tubula ginjal bekerja dengan cara mendeplesi (mengosongkan) natrium tubuh dan menurunkan volume darah.

2.       Sasaran pada saraf simpatis.Pengaruh anti hipertensi pada saraf simpatis yaitu menurunkan tahanan vaskuler perifer, menghambat fungsi jantung, dan meningkatkan pengumpulan vena di dalam pembuluh darah kapasitans.

3.       Sasaran pada otot polos vaskuler.Anti hipertensi menurunkan tekanan darah dengan cara merelaksasi otot polos vaskular sehingga mendilatasi pembuluh darah resistans.

4.       Sasaran pada angiotensinAnti hipertensi menyakat produksi angiotensin atau menghambat ikatan angiotensin dengan reseptornya, sehingga menyebabkan penurunan tahanan vaskular perifer dan volume darah.

Sasaran terapi hipertensi dengan menggunakan amlodipin adalah pada otot polos vaskular. Hal ini berdasarkan mekanisme kerja dari amlodipin, yaitu sebagai inhibitor influks kalsium (slow chanel blocker atau antagonis ion kalsium), dan menghambat masuknya ion-ion kalsium transmembran ke dalam jantung dan otot polos vaskular. Ion kalsium berperan dalam kontraksi otot polos. Jadi dengan terhambatnya pemasukan ion kalsium mengakibatkan otot polos vaskuler mengalami relaksasi. Dengan demikian menurunkan tahanan perifer dan menurunkan tekanan darah.

II.                TUJUAN TERAPI

Tujuan terapi hipertensi adalah menurunkan tekanan darah hingga taraf yang direkomendasikan. Tekanan darah yang disarankan oleh JNC7, yaitu :

1.       Di bawah 140/90 mmHg

2.       Untuk pasien dengan diabetes, di bawah 130/80 mmHg

3.       Untuk pasien dengan penyakit gagal ginjal kronis, di bawah 130/80 mmHg (GFR < 60 ml/menit, serum kreatinin > 1,3 mg/dL untuk wanita dan > 1,5 mg/mL untuk pria, atau albuminuria > 300 mg/hari atau ≥ 200 mg/g kreatinin). 

III.             STRATEGI TERAPI

Terapi hipertensi dapat dibagi menjadi dua cara, yaitu:

1.      Terapi non farmakologi. Terapi non farmakologi yaitu pengobatan tanpa menggunakan obat. Terapi non farmakologi pada hipertensi lebih ditekankan pada gaya hidup. Gaya hidup yang disarankan untuk penderita hipertensi antara lain: mengurangi asupan natrium (garam), mengurangi makan makanan berlemak, jangan merokok, hindari minuman beralkohol, olah raga secara teratur, dan hindari aktivitas fisik yang berat.

2.      Terapi farmakologi. Terapi farmakologi yaitu penanganan penyakit menggunakan obat. Obat-obat yang biasa digunakan pada terapi hipertensi adalah:

a.       Diuretik. Diuretik bekerja dengan meningkatkan ekskresi natrium, klorida dan air, sehingga mengurangi volume plasma dan cairan ekstrasel, sehingga tekanan darah menurun. Ada tiga golongan obat diuretik, yaitu:  tiazid (cth: Hidroklortiazid), diuretik kuat (cth: furosemid), dan diuretik hemat kalium (cth: Spironolakton).

b.       β-blocker (Misal : propanolol, bisoprolol). Merupakan obat utama pada penderita hipertensi ringan sampai moderat dengan penyakit jantung koroner atau dengan aritmia. Bekerja dengan menghambat reseptor β1 di otak, ginjal dan neuron adrenergik perifer, di mana β1 merupakan reseptor yang bertanggung jawab untuk menstimulasi produksi katekolamin yang akan menstimulasi produksi renin. Dengan berkurangnya produksi renin, maka cardiac output akan berkurang yang disertai dengan turunnya tekanan darah.

c.       α-blocker (Misal : Doxazosin, Prazosin). Bekerja dengan menghambat reseptor α­1 di pembuluh darah sehingga terjadi dilatasi arteriol dan vena. Dilatasi arteriol akan menurunkan resistensi perifer.

d.       Penghambat Renin Angiotensin System1). Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor/ACEI (Cth: Captopril, Enalapril)Bekerja dengan menghambat enzim peptidil dipeptidase yang mengkatalisis pembentukan angiotensin II dan pelepasan bradikinin (suatu senyawa vasodilator). Dengan demikian, akan  terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron yang menyebabkan terjadinya ekskresi natrium dan air, serta retensi kalium. Akibatnya terjadi penurunan TD.2). Angiotensin II Reseptor Antagonist/AIIRA (Cth: Losartan)Bekerja dengan bertindak sebagai antagonis reseptor angiotensin II yang terdapat di otot jantung, dinding pembuluh darah, sistem syaraf pusat, ginjal, anak ginjal, dan hepar sehingga efek sekresi aldosteron yang disebabkan oleh angiotensin II tidak terjadi. Akibatnya akan terjadi penurunan tekanan darah.Digunakan sebagai obat kombinasi dengan ACEI sebagai penurun TD yang efektif, karena kerja kedua kelas obat ini saling sinergi.

e.  Calcium channel blocker (Cth: Nifedipin, Amlodipin). Bekerja dengan menghambat masuknya kalsium ke dalam otot polos pembuluh darah sehingga mengurangi tahanan perifer. Merupakan antihipertensi yang dapat bekerja pula sebagai obat angina dan antiaritmia, sehingga merupakan obat utama bagi penderita hipertensi yang juga penderita angina.

IV.              OBAT PILIHAN

  1. Nama Generik

      Amlodipin; sebagai garam amlodipin besilat atau amlodipin asetat.

  1. Nama Dagang di Indonesia

            Tensivask® (Pfizer), Norvask® (Dexa Medica), Divask® (Kalbe Farma)

  1. Indikasi

            Amlodipin diindikasikan untuk pengobatan hipertensi, dapat digunakan sebagai agen tunggal untuk mengontrol tekanan darah pada sebagian besar penderita hipertensi. Penderita hipertensi yang tidak cukup terkontrol jika hanya menggunakan anti hipertensi tunggal akan sangat menguntungkan dengan pemberian amlodipin yang dikombinasikan dengan diuretik thiazida, inhibitor β-adrenoreseptor, atau inhibitor angiotensin converting enzyme. Amlodipin juga diindikasikan untuk pengobatan iskemia myokardial, baik karena obstruksi fixed (angina stabil), maupun karena vasokonstriksi (angina varian) dari pembuluh darah koroner. Amlodipin dapat digunankan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan obat-obat anti angina lain, terutama pada penderita angina yang sukar disembuhkan dengan nitrat dan atau dengan β-blocker pada dosis yang memadai.

  1. Kontraindikasi

            Amlodipin dikontraindikasikan pada pasien yang sensitif terhadap dihidropiridin.    

  1. Bentuk sediaan

      Amlodipin yang beredar di pasaran semuanya berada dalam bentuk sediaan tablet per oral dengan kekuatan 5 mg dan 10 mg.  

  1. Dosis dan Aturan Pakai

            Untuk hipertensi dan angina, dosis awal yang biasa digunakan adalah 5 mg satu kali sehari. Dosis dapat ditingkatkan hingga maksimum 10 mg tergantung respon pasien secara individual dan tingkat keparahan penyakitnya. Untuk anak-anak, pasien lemah, dan usia lanjut atau pasien dengan gangguan fungsi hati dapat dimulai dengan dosis 2,5 mg amlodipin satu kali sehari. Dosis ini juga dapat digunakan ketika amlodipin diberikan bersama anti hipertansi lain.

  1. Efek Samping

            Efek samping pada kardiovaskular: Palpitasi; peripheral edema; syncope; takikardi, bradikardi, dan aritmia. Pada SSP: sakit kepala, pusing, dan kelelahan.  Pada kulit: dermatitis, rash, pruritus, dan urtikaria. Efek pada Saluran pencernaan: mual, nyeri perut, kram, dan tidak nafsu makan. Efek pada saluran pernafasan: nafas menjadi pendek-pendek, dyspnea, dan wheezing. Efek samping lain: Flushing, nyeri otot, dan nyeri atau inflamasi. Pada penelitian klinis dengan kontrol plasebo yang mencakup penderita hipertensi dan angina, efek samping yang umum terjadi adalah sakit kepala, edema, lelah, flushing, dan pusing.

  1. Resiko Khusus

a.       Penggunaan pada pasien dengan kegagalan fungsi hatiWaktu paruh eliminasi amlodipin lebih panjang pada pasien dengan kegagalan fungsi hati dan rekomendasi dosis pada pasien ini belum ditetapkan. Sebaiknya perlu diberikan perhatian khusus penggunaan amlodipin pada penderita dengan kegagalan fungsi hati

b.       Penggunaan pada wanita hamil dan menyusuiKeamanan penggunaan amlodipin pada wanita hamil dan menyusui belum dibuktikan. Amlodipin tidak menunjukan toksisitas pada penelitian reproduktif pada hewan uji selain memperpanjang parturisi (proses melahirkan) pada tikus percobaan yang diberi amlodipin 50 kali dosis maksimum yang direkomendasikan pada manusia. Berdasarkan hal itu, penggunaan pada wanita hamil dan menyusui hanya direkomendasikan bila tidak ada alternatif lain yang lebih aman dan bila penyakitnya itu sendiri membawa resiko yang lebih besar terhadap ibu dan anak.

V.                 PUSTAKA         

Dipiro, J.T., 2005, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 6th edition, The McGraw-Hill   Company, USA         

Katzung, G. dan Bertram, M., 2007, Basic and Clinical Pharmacology, 10th edition, The                           McGraw-Hill Company, USA         

Tatro, David S., Pharm D, 2004, A to Z Drug Facts, 5th edition, 80-82, Wolters Kluwer                               Health, Inc., USA