Penggunaan Alteplase (Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rt-PA)) pada terapi Acute Ischemic Stroke

UJIAN TAKE HOME
FARMAKOTERAPI DAN TERMINOLOGI MEDIK

Pengampu : dr. Luciana Kuswibawati, M.Kes.

Disusun Oleh :
Ema Nillafita Puri Kusuma (068115097)

PROGRAM PROFESI APOTEKER
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA
YOGYAKARTA
2007

Penggunaan Alteplase (Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rt-PA))
pada terapi Acute Ischemic Stroke

Stroke merupakan penyebab kematian terbesar di seluruh dunia, setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker. Secara umum, stroke dapat dibedakan menjadi ischemic dan hemorrhage. Penanganan stroke ischemic pada reperfusi awal (onset simptom kurang dari tiga jam) dengan tissue plasminogen activator (tPA) telah terbukti dapat menurunkan resiko kecatatan akibat stroke ischemic. Sedangkan penggunaan antiplatelet digunakan sebagai pencegahan sekunder pada stroke ischemic. Penurunan tekanan darah pada periode stroke akut (tujuh hari pertama) dapat menurunkan aliran darah pada serebral dan menurunkan perburukan simptom.

sasaran terapi :
Pembuluh darah yang mengalami sumbatan (stroke ischemic) dan menghentikan pendarahan yang terjadi pada pembuluh darah (stroke hemorrhage).

Tujuan terapi :
Tujuan terapi pada ischemic stroke akut adalah mengurangi terjadinya kerusakan neurologi dan menurunkan resiko kematian serta kecacatan seumur hidup. Mencegah terjadinya komplikasi sekunder pada organ gerak dan cacat neurologic serta untuk mencegah terjadinya stroke berulang.

Strategi terapi :
Pendekatan pertama yang dilakukan pada pasien yang diduga mengalami stroke akut adalah memastikan bahwa pasien telah mendapatkan bantuan pada pernafasan dan kerja jantung serta segera lakukan determinasi dengan menggunkan CT scan untuk menentukan penyebabnya. Pasien yang mengalami peningkatan tekanan darah, tidak perlu diterapi terlabih dahulu asalkan tekanan darah tidak mencapai 200/120mmHg atau mempunyai riwayat acute myocardial infarction (AMI), pulmonary edema, hypertensive encephalopathy. Jika tekanan darah diterapi, maka gunakan senyawa parenteral , short-acting (labetalol, niordipine, dan nitroprusside).

NON-FARMAKOLOGIS :
Jika terjadi infarction yang lebar, bias digunakan craniectomy untuk membebaskan (menurunkan) peningkatam tekanan. Pada beberapa kasus cerebral infraction dengan peningkatan yang cukup signifikan, maka dapat dilakukan operasi decompressi.

FARMAKOLOGIS :
Pada dasarnya hanya ada dua jenis senyawa farmakologis (obat) yang direkomendasikan dengan level rekomendasi A, yaitu recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) pada 3 jam onset dan aspirin ada 48 jam.
1. Alteplase (recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA))
Indikasi : terapi trombolitik pada myocardial infraction akut dan pada massive pulmonary embolism akut dengan haemodynamic instability. Terapi pada ischemic stroke akut. Terapi harus dilakukan selama tiga (3) jam onset terjadinya simptom dan setelah dipastikan tidak mengalami intracranial hemorrage stroke dengan CT scan.
Kontra Indikasi : sama halnya dengan senyawa trombolitik, rtPA tidak boleh digunakan pada pasien yang mengalami resiko tinggi haemorhage, pasien yang menerima antikoagulan oral (warfarin), menunjukkan atau mengalami perburukan pendarahan, punya riwayat stroke atau kerusakan susunan saraf pusat, Haemorhage retinopathy, sedang mengalami trauma pada external jantung (<10 hari), arterial hipertensi yang tidak terkontrol, adanya infeksi bakteri endocarditis, pericarditis, pancreatitis akut, punya riwayat ulcerative gastrointestinal disease selama 3 bulan terakhir, oesophageal varicosis, arterial aneurisms, arterial/venous malformation, neoplasm dengan peningkatan resiko pendarahan, pasien gangguan hati parah termasuk sirosis hati, portal hypertension (oesophageal varices) dan hepatitis aktif, setelah operasi besar atau mengalami trauma yang signifikan pada 10 hari, pendarahan cerebral, punya riwayat cerebrovascular disease, intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, pendarahan internal aktif.
Dosis : dosis yang direkomendasikan 0,9mg/kg (dosis maksimal 90 mg) secara infusi selama 60 menit dan 10% dari total dosis diberikan secara bolus selama 1 menit. Pemasukan dosis 0,09 mg/kg (10% dari dosis 0,9mg/kg) secara iv bolus selama 1 menit, diikuti dengan 0,81 mg/kg (90% dari dosis 0,9mg/kg) sebagai kelanjutan infus selama lebih dari 60 menit. Heparin tidak boleh dimulai selama 24 jam atau lebih setelah penggunaan alteplase pada terapi stroke.
Aturan Pakai : diberikan sesegera mungkin dalam 3 jam onset simptom.
Efek Samping :
1% sampai 10% : kardiovaskular (hipotensi), susunan saraf pusat (demam), dermatologi (memerah(1%)), gastrointestinal (GI hemorrhage (5%), nausea, vomiting), hemotologi (pendarahan mayor (0,5%), pendarahan minor (7%)), reaksi alergi (anaphylaxis, urticaria(0,02%), intracranial haemorrhage (0,4% sampai 0,87%, jika dosis ≤ 100mg)
Faktor Resiko :
a. Kehamilan; Berdasarkan Drug Information Handbook menyatakan Alteplase termasuk dalam kategori C. Maksudnya adalah pada penelitian dengan hewan uji terbukti terjadi adverse event pada fetus ( teratogenik atau efek embriocidal) tetapi tidak ada kontrol penelitian pada wanita atau penelitian pada hewan uji dan wanita pada saat yang bersamaan. Obat dapat diberikan jika terdapat kepastian bahwa pertimbangan manfaat lebih besar daripada resiko pada janin.
Pada BNF disebutkan bahwa Alteplase berpeluang menyebabkan pemisahan prematur plasenta pada 18 minggu pertama. Secara teoritis bisa menyebabkan fetal haemorrhage selama kehamilan, dan hindarkan penggunaannya selama postpartum.
b. Gangguan hati; hindari penggunaannya pada pasien gangguan hati parah.
Bentuk Sediaan : injeksi, serbuk kering.
Nama Generik : Alteplase.
Nama Dagang : Actylise® (Boehringer Ingelheim) serbuk injeksi 50mg/vial
Catatan : karakteristik pasien yang dapat diterapi dengan Alteplase (rt-PA) :
1. Terdiagnosis ischemic stroke.
2. Tanda-tanda neurologis tidak bisa terlihat jelas secara spontan.
3. Simptom stroke tidak mengarah pada subarachnoid hemorrhage.
4. Onset simptom kurang dari 3 jam sebelum dimulai terapi dengan Alteplase.
5. Tidak mengalami trauma kepala dalam 3 bulan terakhir.
6. Tidak mengalami myocardial infarction dalam 3 bulan terakhir.
7. Tidak terjadi gastrointestinal hemorrhage atau hemorrhage pada saluran kencing dalam 21 hari terakhir.
8. Tidak melakukan operasi besar dalam 14 hari terakhir.
9. Tidak mengalami arterial puncture pada tempat-tempat tertentu dalam 7 hari terakhir.
10. Tidak mempunyai riwayat intracranial hemorrhage.
11. Tidak terjadi peningkatan tekanan darah (sistolik kurang dari 185 mmHg dan diastolik kurang dari 110 mmHg).
12. Tidak terbukti mengalami pendarahan aktif atau trauma akut selama pemeriksaan.
13. Tidak sedang atau pernah mengkonsumsi antikoagulan oral, INR 100 000 mm3.
16. Kadar glukosa darah >50 mg/dL (2.7 mmol/L).
17. Tidak mengalami kejang yang disertai dengan gangguan neurologi postictal residual.
18. Hasil CT scan tidak menunjukkan terjadinya multilobar infarction (hypodensity kurang dari 1/3 cerebral hemisphere).

2. Acetylsalicylic Acid
Indikasi : analgesik antipiretik, antiinflamasi, myocardial infraction, stroke akut, pencegahan pre-eklamsia dan stroke.
Kontra Indikasi : hipersensitif pada salisilat ataupun NSAIDs, asthma, rhinitis, nasal polyps, mempunyai riwayat pendarahan (kelainan bawaan), penggunaan pada anak (<16 tahun) dengan infeksi viral dan kehamilan (khususnya trimester ketiga).
Dosis : khusus untuk stroke akut
Drug Information Handbook : 160-325 mg/hari dimulai dalam 48 jam (pada pasien yang tidak terdiagnosis thrombolitik atau tidak menerima antikoagulan sistemik).
Aturan Pakai : digunakan satu kali sehari dimulai dalam 48 jam setelah onset stroke dan dilanjutkan selama 2 minggu atau sampai dihentikan (kurang lebih 6 bulan, dengan maksud untuk mencegah terjadinya stroke berulang). Asetosal dapat diberikan 24 jam setelah pemberian Alteplase.
Efek Samping : bronchospasm; gastro-intestinal haemorrhage dan haemorrhage di tempat lain.
Faktor Resiko :
a. Ibu Menyusui, hindari penggunaannya – beresiko menyebabkan Reye’s syndrome; penggunaan berulang dengan dosis tinggi dapat mengganggu fungsi platelet dan pembentukan hypoprothrombinaemia pada bayi jika saat lahir mengalami kekurangan vitamin K.
b. Kehamilan; penggunaannya berbahaya pada trimester ketiga karena dapat menyebabkan kerusakan fungsi platelet dan beresiko menimbulkan haemorrhage, penundaan onset dan durasi proses melahirkan dengan peningkatan kehilangan darah; penggunaan dosis tinggi dapat menyebabkan penutupan fetal ductus arteriosus in utero dan memungkinkan terjadinya hipertensi pulmonary menetap pada bayi baru lahir, dan menyebabkan kernicterus pada neonates.
c. Gagal ginjal; hindari; dapat memicu terjadinya retensi natrium dan air, memperbukur kerja ginjal, meningkatkan resiko pendarahan gastro-intestinal.
d. Gangguan fungsi hati; hindari penggunaannya pada kondisi gangguan hati parah, karena dapat meningkatkan resiko pendarahan gastro-intestinal.
Bentuk Sediaan : tablet dan tablet kunyah
Nama Generik : Asetosal
Nama Dagang : Ascardia® (tablet), Restor® (tablet), Trombo Aspilet® (tablet), Aptor® (tablet), Aspimec® (tablet), Aspilet® (tablet kunyah), Cardio Aspirin® (tablet), Astika® (tablet), Procardin® (tablet).

DAFTAR PUSTAKA
Adam, H. P., et.al., 2007, Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists, http://www.stroke.ahajournal.org. diakses tanggal 7 Desember 2007.

Anonim, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

Anonim, 2005, MIMS Indonesia: Petunjuk Konsultasi, 2005/2006, PT. InfoMaster lisensi dari CMPMedica, Jakarta.

Anonim, 2006, British National Formulary Ed. 52nd, BMJ Publish Group, Ltd., United Kingdom.

Anonim, 2006, MIMS Annual, Indonesia, PT. InfoMaster lisensi dari CMP Medica, Jakarta.

Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L., 2006, Drug Information Handbook, 14th Edition, AphA, Lexi-Comp Inc, Hudson, Ohio.

Dipiro, 2005, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, p. 415-421, The McGraw-Hill Companies, Inc.,USA.

Worp.,H.B., et.al., 2007, Acute Ischemic Stroke, http://www.nejm.org. diakses tanggal 7 Desember 2007.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s